Trois grèves en un mois. Le climat social se tend dans les maternités toulousaines. Du 30 octobre au 2 novembre, les sages-femmes de la clinique Rive Gauche à Toulouse ont débrayé, provoquant la fermeture de cette maternité privée. Ce mouvement social sans préavis a été imité le 3 novembre à la clinique Croix du Sud. Il fait suite à une autre grève surprise, le 3 octobre dernier, à la clinique L’Union, et s’inscrit dans un contexte national plus large. Depuis le début de l’année, les sages-femmes ont battu le pavé à cinq reprises déjà pour réclamer des revalorisations salariales et une meilleure reconnaissance de leur profession. 

Jusqu’à présent, les grèves à répétition ne leur ont pas permis d’obtenir satisfaction. « Nous avons décidé de reprendre le travail pour assurer la sécurité de nos patientes, mais nos revendications n’ont pas été entendues, déplorent les sages-femmes de la clinique Rive Gauche. Elles ont été renvoyées à un combat national que l’ensemble des maternités privées de France vont continuer à porter tant que notre combat ne sera pas entendu. »

Sur le papier, tout semble pourtant en ordre dans les maternités toulousaines. Alors que le nombre de naissances est stable depuis plusieurs années, le Réseau de Périnatalité d’Occitanie (RPO) qui coordonne les professionnels de la naissance, estime que « la ville est bien dotée en offres de soin ». « Les femmes ont un éventail de choix assez large en fonction de leur projet de naissance. Les cliniques Rive Gauche ou de Quint-Fonsegrives disposent par exemple de plateaux techniques, avec des salles natures permettant des accouchements physiologiques », précise Dominique Foissin, sage-femme et coordinatrice médicale du RPO. 

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L’agglomération compte six établissements spécialisés selon les risques pour accueillir les 15 000 bébés qui y naissent chaque année. Pour une grossesse sans danger ou à bas risques, les femmes peuvent théoriquement accoucher dans n’importe lequel de ces six établissements. De nombreux accouchements normaux ou physiologiques ont lieu à l’hôpital Joseph Ducuing, dans le quartier Saint-Cyprien, et à la clinique La Croix du Sud, à Quint-Fonsegrives. Les grossesses présentant des risques modérés et les nouveau-nés nécessitant une surveillance particulière sont suivis par la clinique Rive Gauche, à Saint-Cyprien, et celle de L’Union, qui disposent d’une unité de néonatalogie, ou encore par la clinique Ambroise Paré, vers La Cépière, qui est dotée, elle, d’une unité de soins intensifs. Enfin, en cas de grossesses à risque ou d’accouchement de grands prématurés, les mères sont orientées vers la maternité du CHU Paule de Viguier, équipée d’un service de réanimation néonatale. 

Cette organisation découle d’une restructuration des maternités amorcée dans les années 1970. Pour réduire les décès liés à la grossesse, à l'accouchement ou à leurs suites et pour garantir la sécurité de leurs bébés, les naissances ont peu à peu été concentrées dans des établissements plus grands, réalisant davantage d’accouchements et certaines maternités ont été conduites à se spécialiser pour prendre en charge les accouchements à risque. Cette vaste réforme a provoqué une réduction par trois du nombre de maternités entre 1975 et 2018, notamment dans les zones rurales. Dans le même temps, le nombre d’établissements dépassant les 3 000 accouchements par an a considérablement augmenté.

Toulouse n’a pas échappé à ce phénomène. Conçu pour accueillir 3 400 accouchements par an, le CHU Paule de Viguier en accueillait 4 300 en 2005, 4 700 en 2017 et plus de 5 000 en 2019, dépassant ainsi l’hôpital Femme mère enfant de Lyon, considéré comme « une usine à bébé ».

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Dans le privé, la tendance au regroupement a conduit les cliniques Sarrus Teinturiers et Saint-Nicolas à fusionner. Devenue clinique Rive gauche, celle-ci a enregistré plus de 3 800 naissances en 2019.

 

 

La situation n’est pas toute rose pour autant. Certaines mères et professionnelles de la naissance estiment que la liberté de choix et l’accès égal aux soins ne sont pas totalement garantis à Toulouse. « Cela fait 30 ans qu’on entend dire qu’il manque une maternité publique de niveau 1, souligne Françoise Prido, présidente de l’Union régionale des sages-femmes d’Occitanie (URPS). Si une femme veut accoucher dans une maternité publique et qu’elle ne s’inscrit pas dès le premier trimestre, il y a peu de chances qu’elle puisse accoucher dans le public. »

De fait, selon les témoignages que nous avons recueillis, si une femme veut accoucher à Joseph Ducuing, hôpital privé à but non lucratif ou à la maternité publique Paule de Viguier, mieux vaut s’inscrire dès les premières semaines de grossesse pour espérer décrocher une place. Clara, 29 ans, en a fait l’expérience : « Je voulais accoucher à Paule de Viguier, dans le public, par conviction, mais n’ayant pas de grossesse pathologique, mon dossier n’a pas été accepté. À Ducuing, on m’a très vite dit qu’il n’y avait plus de place. J’ai donc dû accoucher en clinique privée à contrecœur. J’en ai eu pour 400 euros de dépassements d’honoraires entre les rendez-vous avec l’obstétricien ou encore la péridurale. Il faut aussi payer la chambre. Heureusement que j’ai une bonne mutuelle. Je trouve que ce n’est pas normal de ne pas avoir le choix », lance-t-elle.

Si le CHU de Toulouse confirme ne pas pouvoir honorer toutes les demandes d’inscription qu’il reçoit, l’établissement assure remplir sa mission de service public. « Quand nous sommes contraints de refuser une inscription, nous orientons toujours vers d’autres établissements adaptés au profil de la patiente. Et si elle n’a pas de couverture sociale ou est vulnérable, nous l’acceptons systématiquement, assure Nathalie Laurenceau, sage-femme coordinatrice à Paule de Viguier. Nous gardons environ une trentaine de places chaque mois pour des femmes vulnérables. »

« Toulouse n’échappe pas au malaise des soignants »

Une fois l’étape de l’inscription passée, les futures mères sont prises en charge par des gynécologues obstétriciens et des sages-femmes. Vu la croissance démographique de l’agglomération, ces professionnels de santé sont-ils assez nombreux pour répondre aux besoins d’une ville comme Toulouse ? 

Difficile de répondre à cette question. L’Agence régionale de santé n’a donné suite à aucune de nos demandes d’information et d’entretien. Selon Danil Tahora, le directeur du Réseau de Périnatalité d’Occitanie (RPO), il n’y a « pas de problème de démographie médicale, car la métropole attire ». Le nombre de gynécologues obstétriciens a par exemple tendance à augmenter. D’après des chiffres communiqués par le Conseil national de l’Ordre des médecins, leur effectif est passé de 110 à 125 entre 2010 et 2021 en Haute-Garonne. En termes de densité, on comptait 1,9 gynécologue obstétricien pour 10 000 femmes en 2010 contre 2,7 pour 10 000 femmes à Toulouse en 2021. C’est mieux que la moyenne nationale où l’on compte 1,7 gynécologue-obstétricien pour 10 000 femmes âgées de 15 ans et plus (source p. 97).

La situation semble plus tendue du côté des sages-femmes. Selon les chiffres disponibles en 2017, la Haute-Garonne comptait 15,4 sages-femmes pour 10 000 femmes. C’est moins que la moyenne en Occitanie (16,2 pour 10 000) mais quasiment autant que la moyenne nationale (15,5 pour 10 000).

Un sous-effectif chronique

« Il y a une pénurie de personnel. Les bas salaires dans le privé et le covid ont provoqué des changements de métiers. De nombreuses gardes sont non pourvues », remarque Sylvain Castella, délégué syndical Sud Santé Sociaux à la clinique L’Union. « La crise du covid nous a essorés. Cela explique la fuite des soignants », confirme Lucie, sage-femme à la maternité Joseph Ducuing, qui affirme voir se multiplier les offres d’emplois sur Pôle Emploi « alors que cela n’arrivait jamais jusqu’à présent ». 

C’est principalement dans les salles d’accouchement que le malaise grandit. « Toulouse n’échappe pas au malaise des soignants », soupire Françoise Prido de l’URPS. Même constat pour Maryline Hervé-Gahéry, membre du conseil de l’ordre des sages-femmes de la Haute-Garonne. « Une maternité fonctionne comme un service d’urgence : quand c’est calme, l’équipe médicale est disponible pour accompagner les patientes. Le jour où ça déborde de partout, une sage-femme peut se retrouver avec quatre ou cinq patientes à prendre en charge. À cela s’ajoute l’administratif à gérer. On leur en demande trop », souligne cette professionnelle.

De fait, le sous-effectif chronique semble commun à l’ensemble de maternités toulousaines. « Aujourd’hui, nous avons au quotidien cinq sages-femmes pour 14 ou 15 patientes. Une sage-femme s’occupe donc en moyenne de trois patientes. L’idéal serait d’avoir une sage-femme pour deux patientes », estime Nathalie Laurenceau, sage-femme coordinatrice au CHU Paule de Viguier. À Joseph Ducuing, les 40 à 45 sages-femmes se relaient par équipe de cinq sages-femmes lors de chaque garde. « Deux femmes par sage-femme, ça se gère. À trois, on est dans l’insécurité relationnelle, témoigne Marie. On peut délaisser certaines patientes pour s’occuper de celles qui sont plus en demande. » Résultat, « j’ai l’impression de ne pas faire mon travail de façon optimale dans deux gardes sur trois et je trouve que c’est vraiment la "merde" lors d’une garde sur cinq », complète sa collègue Lucie. En moins d’une décennie de pratique, ces deux sages-femmes n'ont pu qu’observer la dégradation de leurs conditions de travail. « Les situations d’inconfort sont de plus en plus récurrentes à cause de la baisse des dépenses » jugent-elles.

La situation est similaire dans les cliniques privées. À L’Union, l’effectif est tombé à 10 sages-femmes contre 13 en temps normal. « Le nombre de femmes suivies par soignante est aléatoire. Il peut monter à quatre et parfois être de zéro, mais une chose est sûre : l’équipe tourne toujours au minimum requis. Il faudrait au moins un demi-poste supplémentaire », précise Sylvain Castella. Dans le quartier Saint-Cyprien, la quarantaine de sages-femmes de la clinique Rive-Gauche ont dû faire face à sept démissions en un peu plus d'une année.

« Nous avons plusieurs collègues en CDD mais il reste des gardes à pourvoir et tous les CDI ne sont pas pourvus, décompte Lucile *, une sage-femme ex-gréviste. « Le ratio moyen sage-femme par femme est de une pour parfois trois patientes en salle de naissance et d’une pour 12 à 25 patientes en suites de couches, calcule la soignante. Nous sommes dans les clous des décrets de périnatalité, mais il faudrait être au moins 25 à 50 % de plus pour travailler correctement. Même constat à la clinique Croix-du-Sud, où l’effectif de 19 sages-femmes correspond à une application « au rase-motte du décret de 1998 », selon Céline Morais. Pour cette sage-femme syndiquée CGT-ONSSF, « il faudrait 20 à 30 % d’effectif en plus ».                 

Des décrets dépassés

Signés en 1998, ces décrets de périnatalité encadrant les effectifs sont aujourd’hui dépassés, car ils ont été mis en place à une époque où les maternités réalisaient rarement plus de 1 500 naissances par an. « Au-delà d’un seuil de 1 500 ou 2 000 naissances par an selon la catégorie professionnelle, aucune autre ressource humaine supplémentaire n’est prévue », explique Loïc Sentilhes, chef de service en gynécologie obstétrique au CHU de Bordeaux, membre du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et spécialiste de la question des ressources humaines en périnatalité. Autrement dit, une très grande maternité réalisant 5 000 accouchements par an dispose a priori des mêmes effectifs qu’une maternité qui en réalise deux à trois fois moins.

Selon une enquête réalisée en 2019 par le CNGOF auprès d’une partie des maternités françaises, les ressources seraient insuffisantes en sages-femmes dans 48,6 % d’entre elles ; 37,7 % manquent de gynécologues obstétriciens, 26 % d’anesthésistes et 22,8 % de pédiatres. Dans 86 % des cas, aucun recrutement n’est acté et 62,4 % des cas, aucun renforcement n’est prévu.

Les maternités publiques peuvent bien négocier d’éventuelles embauches avec les agences régionales de santé et les directions des cliniques tenter de recruter, mais elles rencontrent des difficultés. « Actuellement, nous avons du mal à embaucher, car le métier n’est pas assez attractif, souligne Magali Martinez, sage-femme coordinatrice de la maternité Ambroise Paré. Beaucoup de sages-femmes partent en libéral, car les conditions de travail y sont moins contraignantes. En maternité, il y a les gardes de nuit, ce n’est pas toujours simple à concilier avec une vie de famille ».

Autre problème, d’après Céline Morais, sage-femme à la clinique Croix du Sud, les différences de salaires entre le privé et le public seraient de l’ordre de 400 euros par mois en début de carrière et de 1 700 euros à l’âge de la retraite au bénéfice du public. Un écart colossal injuste pour ces soignantes diplômées après cinq années d’étude. Résultat, les profils expérimentés désertent les services obstétriques. « À 37 ans, je fais partie des plus anciennes. Il y a moins de compagnonnages et de transmissions d’expérience », regrette Lucie, sage-femme à Joseph Ducuing.

Tendre vers une sage-femme par parturiente

Les professionnels de la naissance poussent pour que les décrets de périnatalité soient revus. En 2019, Loïc Sentilhes a ainsi réalisé pour le compte de plusieurs sociétés savantes, dont celles des gynécologues et des sages-femmes, une étude permettant d’établir un seuil minimal de ressources humaines dans les maternités afin que les femmes accouchent en sécurité. Il propose notamment de tendre vers une sage-femme par parturiente ou encore de renforcer les effectifs des médecins de gardes dans les plus grandes maternités. Depuis la publication de ces travaux, des discussions ont été enclenchées avec le ministère de la Santé. « Mais elles ont été ralenties par le Covid », déplore-t-il.

Face à cette inaction, les sages-femmes, notamment celles du privé, sont déterminées à faire valoir leurs droits. De nouvelles grèves sont prévues fin novembre et pendant la semaine de Noël.