«Bip bip, vous avez une fracture. » Les diagnostics des hôpitaux lyonnais seront-ils bientôt réalisés par des robots ? Un fantasme de science-fiction pas si lointain pour les Hospices civils de Lyon (HCL). En juin 2018, le mastodonte hospitalier a signé un partenariat avec Microsoft pour développer des outils faisant appel à l’intelligence artificielle. Les possibilités sont nombreuses. A terme, un logiciel pourrait reconnaître certains mots clefs prononcés par le patient pour identifier ses symptômes et proposer un diagnostic au médecin. Une irruption de l’intelligence artificielle déjà annoncée comme la prochaine révolution dans le secteur hospitalier. « Nous sommes prêts à passer à l'étape d'industrialisation », assurait à l’époque la directrice santé de Microsoft France.

Pour atteindre ses objectifs, la firme américaine ne part pas d’une page blanche. Depuis quinze ans, les HCL se sont lancés dans la conception de logiciels. Une activité méconnue de l’hôpital public lyonnais, dont le budget s’élève à 1,8 milliard d’euros. Le dossier patient informatisé (DPI) compile les informations sur la prise en charge administrative et médicale du patient. Avec près de 350 000 hospitalisations par an, les HCL possèdent l’une des bases de données de santé les plus importantes de France.                       

Prescription informatisée

Pour gérer cette masse colossale d’informations, les HCL ont développé leurs propres outils. C’est le cas du logiciel Cristal-Net, conçu d’abord en partenariat avec l’hôpital de Grenoble pendant dix ans, puis piloté seul par l’hôpital lyonnais à partir de 2014. Ce logiciel est progressivement remplacé par son petit frère, Easily, développé depuis 2012. C’est sur ce dernier que compte s’appuyer Microsoft.

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Les HCL sont le 2e Centre hospitalier universitaire de France. Photo : M.Périsse

Easily englobe une multitude d’applications, dont un Logiciel d’aide à la prescription (LAP), déployé sur le terrain depuis 2016. Un programme stratégique. Depuis le scandale du Mediator en 2010, les hôpitaux ont été incités à informatiser leurs processus de prescription. Terminées les ordonnances en papier, susceptibles d’être égarées, ou les écritures indéchiffrables des praticiens, sources d’erreurs. En théorie, le passage au numérique doit décloisonner les services, offrir une traçabilité et l’assurance que le médicament sera bien pris par la bonne personne, au bon moment, à la bonne dose…                       

Encore faut-il que le logiciel soit bien conçu. En 2011, une patiente de 72 ans est décédée à l’hôpital André-Mignot du Chesnay (à côté de Versailles) après une administration d’amoxicilline, un antibiotique auquel elle était allergique. L’information était bien recensée dans son dossier médical, mais le logiciel d’aide à la prescription n’était pas encore configuré pour alerter de cette contre-indication. Son allergie avait été « gommée » par le système informatique. A la suite de ce décès, un rapport d’expertise consulté par Le Parisien estimait que « la plupart des systèmes informatiques disponibles dans les hôpitaux ne sont pas actuellement performants pour permettre une alerte » et que ces systèmes « n’assur[aient] pas une sécurité fine » pour les patients. L’hôpital a été condamné en 2017 à 50 000 euros d’amende pour homicide involontaire.

Incident à l’hôpital de Hyères

Si aucun drame de cette nature n’a été recensé pour Easily, le déploiement de l’outil d’aide à la prescription des HCL ne s’est pas fait sans heurt, comme le montre un courrier interne obtenu par Mediacités. L’affaire se déroule au sein de l’hôpital René Sabran de Hyères (Var), un établissement faisant partie des HCL. Dans une lettre datée du 18 septembre 2018, le directeur de l’établissement et différents chefs de services écrivent au directeur du système d’information et de l’informatique (SII) des HCL Philippe Castets, responsable du logiciel Easily, pour signaler « des risques d’erreurs graves liés à la pancarte Easily », c’est-à-dire aux informations qui s’affichent sur l’écran de logiciel du côté des soignants (infirmiers…) une fois saisies par le médecin.

Le courrier liste deux types d’incidents : un dosage de certains médicaments mal calibré dans le logiciel, entraînant un risque de « doses doubles et/ou erronées ». Ce dysfonctionnement, perçu comme un bug, est signalé dans la foulée à l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Le second problème est lié à l’affichage des noms des médicaments qui apparaissent parfois « tronqués ». Résultat : deux médicaments aux intitulés proches peuvent être confondus.                       

« La situation actuelle est dangereuse »

Le ton général du courrier est alarmant. « La CLEI [Commission locale des événements indésirables, NDLR] de l’hôpital René Sabran indique qu’elle a connaissance de trois erreurs potentiellement graves liées à cet affichage (portant sur des médicaments à haut risque) et les professionnels qui la composent sont unanimes pour confirmer ce risque (…) », écrivent les auteurs. La direction de l’hôpital René Sabran demande la correction rapide des dysfonctionnements car « la situation actuelle est dangereuse ».

Courrier René Sabran

Fin octobre 2018, le directeur du système d’information de l’informatique (SII) des HCL Philippe Castets apporte la réponse suivante : concernant le premier dysfonctionnement, « je vous confirme qu’il ne s’agit pas d’un bug : le logiciel applique les règles posées aux HCL par les équipes soignantes qui ont participé à la conception du projet », dit-il. Sur le deuxième point – le problème d’affichage –, le responsable précise que les équipes techniques des HCL le traiteront « sur le second semestre 2019 ». Soit près d’un an après le signalement du problème.

Contacté par Mediacités, le nouveau directeur du système d’information des HCL Jean-Christophe Bernadac relativise l’incident : « Cette équipe a eu une difficulté et a suivi la procédure en faisant une déclaration à l’ANSM. Nous savons faire remonter les problèmes et les corriger, c’est une pratique normale. En l’occurrence, il n’y avait pas de défaut du logiciel, c’était un problème d’utilisation ». Depuis le déploiement du logiciel d’aide à la prescription en 2016, seuls deux signalements ont été effectués auprès de l’ANSM, précise-t-il.

Ce n’est pas la première fois qu’Easily s’attire les foudres du personnel médical. Dès 2016, les pharmaciens de l’hôpital de la Croix-Rousse avaient signalé des défaillances et un défaut de lisibilité lié au logiciel, alors en cours d’installation : impossibilité de modifier l’horaire d’une prise de sang, prescriptions inaccessibles, pages qui ne se chargent pas, nombre trop important de clics pour finaliser une prescription, alertes mal calibrées, etc. Dans un mail interne consulté par Mediacités, un cadre de l’hôpital regrettait « un gros problème général d’ergonomie ». Une réunion d’urgence avait alors été organisée au sein de l’établissement pour apaiser les craintes des soignants.

Problèmes d’ergonomie et correctifs tardifs

« C’est l’un des principaux problèmes avec ces logiciels. Leur utilisabilité n’est pas assez prise en compte », estime Etienne Schmitt, pharmacien et responsable du programme « Eviter l’évitable » pour la revue Prescrire. Aujourd’hui à la retraite, il s’est longuement penché sur les logiciels d’aide à la prescription. « L’ergonomie n’est pas pensée, les logiciels sont contre-intuitifs, estime-t-il. Les soignants sont obligés de contourner ces dysfonctionnements. Cela génère des tâches supplémentaires, de la fatigue et donc des erreurs. » L’analyse est nuancée par Jean-Christophe Bernadac, pour les HCL : « Certaines prescriptions font appel à des protocoles complexes. L’ergonomie est un souci quotidien pour nous. Nous essayons de l’améliorer en permanence. Nous avons près de 23 000 agents, tout le monde n’a pas une expérience de l’outil. »

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Siège des Hospices civils de Lyon. Photo : Mathieu Périsse

La situation n’est pas propre aux HCL. A quelques kilomètres de Lyon, le centre hospitalier de Mâcon a opté pour le logiciel CrossWay, développé par la société privé Maincare, l’un des leaders en matière de logiciels d’aide à la prescription. « Personne ne reviendrait en arrière. L’intérêt de ces outils est incontestable, estime Julien Machon, pharmacien hospitalier responsable de l’informatisation de l’hôpital mâconnais. Mais le logiciel évolue parfois trop lentement à notre goût. »

Selon lui, si les bugs les plus graves signalés sont pris en compte rapidement par l’éditeur du logiciel, il en va autrement des problèmes d’ergonomie. « A ce niveau, les délais de correction peuvent se compter en années, indique le pharmacien. Souvent, c’est le personnel qui s’adapte au logiciel. On compte sur la vigilance des médecins, mais le risque persiste. Les conséquences peuvent être catastrophiques. » Les erreurs signalées à l’ANSM sont « très minoritaires », l’essentiel étant réglé en interne ou directement avec l’éditeur du logiciel. « Mais l’entreprise a des exigences de rentabilité. Quand elle regarde nos demandes, son but est aussi de ne pas perdre trop d’argent. On ne sait pas toujours comment sont faits les arbitrages entre les différents correctifs », pointe Julien Machon.

« Un outil concurrentiel majeur »

De fait, l’aspect financier figure dans la genèse du projet Easily, dès son lancement par les HCL en 2012. Confronté à un gigantesque déficit, le centre hospitalier cherche à optimiser son fonctionnement. Dans cette perspective, l’informatique joue un rôle clef. Alors que le logiciel existant, Cristal-Net, est jugé trop archaïque, Easily est conçu comme un moyen de « gagner du temps et du confort », dans la prise en charge médicale, assure à l’époque le directeur informatique Philippe Castets. Comprendre : faire des économies.

https://www.mediacites.fr/lyon/enquete-lyon/2018/05/09/hospices-civils-de-lyon-et-les-gagnants-du-redressement-budgetaire-sont/

Les HCL ont choisi de développer Easily en interne. Une trentaine d’informaticiens définissent les objectifs du logiciel et encadrent des prestataires privés chargés de le développer, via des marchés publics. Un choix original, qui permet d’éviter l’achat d’une licence à un industriel privé. Le marché des logiciels d’aide à la prescription ne manque pourtant pas de possibilités. Une cinquantaine sont certifiés par la Haute Autorité de la Santé (HAS).

Des produits jugés trop peu performants par les HCL. « C’est un choix stratégique, assume Jean-Christophe Bernadac. Les HCL ont eu l’ambition de garder la main sur leur outil. Nous sommes le deuxième CHU de France, notre taille le permettait. C'est un différenciateur, un outil concurrentiel majeur. » Une stratégie qui n’a rien d’évident : les hôpitaux de Paris (AP-HP) ont ainsi opté à l’inverse pour le logiciel Orbis, édité par la société privée Agfa Healthcare, un poids lourd international du secteur.

Grignoter des parts de marché

Pour concevoir leur nouvel outil, les HCL ont lancé un groupement d’intérêt économique, le GIE Hopsis. Une sorte de coopérative pilotée par l’hôpital lyonnais, à laquelle adhèrent les hôpitaux désireux d’utiliser Easily dans leurs services. Les établissements paient une faible cotisation (1 000 euros l’adhésion) et participent à la maintenance et au développement du logiciel, en fonction de leur taille et des options choisies. « Il n’y a pas de notion de bénéfice. Les HCL participent au même niveau que les autres établissements », indique Jean-Christophe Bernadac.

Pour les HCL, l’enjeu financier est de taille. Car Easily coûte cher. En « mutualisant » les frais, l’hôpital entend « développer des recettes complémentaires », notait un rapport de la Chambre régionale des comptes en 2017. A condition d’atteindre une masse d’utilisateurs suffisante. Depuis sa création, Hopsis cherche donc à conquérir des parts de marché. Avec un certain succès : à l’été 2018, le GIE comptait 94 hôpitaux , du petit hôpital de Bourg-Saint-Maurice, aux CHU de Toulouse ou de Reims, en passant par les CHR de Marseille ou de Roubaix. Un GIE puissant, donc, dont les comptes ne sont pas publics.                       

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En s’accaparant de nouvelles parts de marché , les HCL font de l’ombre au privé. « C’est une distorsion de concurrence », pointe Christophe Boutin, directeur général de Maincare (ex-McKesson) et administrateur du Lesiss, la fédération des industriels du secteur. « Plusieurs établissements publics développent leurs propres outils, alors qu’il n’y a pas le marché pour faire vivre cent entreprises dans ce domaine, regrette-t-il. Le résultat, c’est que notre industrie ne décolle pas, contrairement à l’Espagne ou aux Pays-Bas. Il y a l’illusion que le public fera mieux que le privé, mais leur valeur ajoutée n’est pas plus importante. »                       

« Les directeurs d’hôpitaux jouent à “ma petite entreprise” »

Un autre industriel, qui a souhaité conserver l’anonymat, s’interroge sur l’utilisation d’un GIE par les HCL : « Il n’y a pas vraiment de mise en concurrence comme pour nos produits. Les hôpitaux adhèrent au groupement et c’est tout. C’est une logique de court terme : ils économisent l’achat d’une licence mais, sur le long terme, je ne suis pas sûr que ça soit rentable pour eux », s’interroge ce patron de PME. « Des millions d’euros de fonds publics sont engagés sur Easily. Les HCL disent que ce produit n’existe pas ailleurs, c’est faux ! Les hôpitaux publics se transforment en industriels », déplore-t-il encore. Les HCL font d’ailleurs régulièrement l’objet de critiques de la part du secteur privé, qui l’accuse de concurrence déloyale, voire de favoritisme, comme Mediacités l’a raconté dans le domaine des assurances.

https://www.mediacites.fr/lyon/enquete-lyon/2019/01/09/les-hcl-vises-par-une-plainte-pour-favoritisme-et-prise-illegale-dinteret/

Pour Jean-Christophe Bernadac, ces critiques sont illégitimes. « Ça n’a rien de déloyal, assure-t-il. Il est très important que les établissements publics gardent la maîtrise de leurs systèmes d’information. Nous n’avons pas à nous laisser maltraiter par des éditeurs qui nous imposent parfois des outils absolument pas adaptés à nos besoins. » Le développement d’Easily s’inscrirait donc dans une démarche d’indépendance vis-à-vis du privé.

Dans un marché très fragmenté , la concurrence fait également rage entre établissements publics. Sur le volet logiciel administratif, les HCL sont ainsi en lutte avec le SIB de Rennes ou avec le Mipih, géant toulousain de l’informatique hospitalière, dont Mediacités a documenté la dérive. « C’est un gaspillage d’argent public monumental, chaque région développe ses propres outils. On réinvente pour 10 millions d’euros ce qui existe déjà chez le voisin », s’énerve le pharmacien hospitalier Julien Machon, qui regrette « un manque hallucinant de coordination des pouvoirs publics ».                       

« Les directeurs d’hôpitaux jouent à “ma petite entreprise” », abonde le chercheur de la revue Prescrire Etienne Schmitt, pour qui l’utilisation d’un GIE par les Hospices civils de Lyon est un « détournement » de la mission des hôpitaux publics, une « astuce pour avoir un outil quasi privé ». Le chercheur dépeint « une logique Coca-Cola » ou seul le chiffre d’affaires compte [lire nos articles sur la course à l’activité ou sur la « logique business » des HCL]. « Faire remonter un problème revient à contester toute la chaîne. Du coup les directions sont dans le déni, poursuit-il. En informatique c’est facile : c’est toujours un problème d’utilisateur. Il n’a pas compris le logiciel, pas cliqué au bon endroit, pas bien rempli un formulaire… ». Et de conclure : « La variable d’ajustement, ce sont les soignants et les patients ». Une critique qui n’empêche pas le logiciel de poursuivre son déploiement. D’ici la fin de l’année, Easily équipera la quasi-totalité des services des HCL.

Mathieu Périsse
Mathieu Périsse collabore avec Mediacités Lyon depuis juin 2017, convaincu de la nécessité d’une information locale indépendante et percutante. Lyonnais de naissance, il a d’abord travaillé pour la radio (Radio France, RTS), notamment lors de reportages longs-formats à l’étranger (Afghanistan, Biélorussie, Chypre, Burkina Faso…). Membre du collectif de journalistes We Report, il écrit régulièrement pour Mediapart, journal pour lequel il a enquêté pendant un an sur la pédophilie dans l’Eglise catholique (également en lien avec Cash Investigation).