En France, une femme sur trois avorte au cours de sa vie. Pour autant, quarante ans après le vote de la Loi Veil, cette épreuve peut parfois virer au véritable parcours de la combattante, notamment lorsque l’on habite loin d’une grande métropole comme Nantes. Alors que la ministre de la Santé, Agnès Buzyn a promis un rapport sur la question cet automne, Mediapart publiait ce week-end une grande enquête nationale sur l’accès à l’interruption volontaire de grossesse. Mediacités s’est associé à cette démarche en étudiant plus particulièrement le cas des Pays de la Loire et notamment de la Loire-Atlantique. Après avoir compilé et travaillé sur les données disponibles, il ressort de cette enquête que si le département est plutôt bon élève, ce satisfecit cache néanmoins quelques disparités.

Nantes et son CHU concentrent une bonne partie des interruptions volontaires de grossesse (IVG) réalisées chaque année dans le département : 1 600 sur les 3 500 pratiquées en 2018, par exemple. Et s’il suffit de quelques minutes aux Nantaises pour y accéder, en moyenne, une habitante de Loire-Atlantique sur dix (soit 31 730 femmes entre 15 et 50 ans) doit tout de même parcourir plus de 30 minutes en voiture pour atteindre un hôpital ou une clinique qui pratique l’avortement par aspiration . Un chiffre - plutôt conforme à la moyenne nationale – qui peut encore grimper dans les zones les plus éloignées des centres hospitaliers.        

 

C’est le cas au Gâvre, par exemple, commune rurale du nord du département. Pour rejoindre l’établissement hospitalier réalisant des avortements le plus proche, à Châteaubriant, ses habitantes doivent effectuer près de trois quarts d’heure de voiture. Quelques minutes supplémentaires si elles préfèrent aller à Nantes, où le choix en établissements est plus large.           

Des freins dans l'accessibilité

L’air de rien, ces 45 minutes de trajet freinent considérablement l’accès à l’IVG et peuvent même contribuer à y faire renoncer. Surtout lorsque l’on sait qu'un avortement nécessite trois à quatre rendez-vous et donc autant d’allers-retours. Soit entre 4h30 et 6 heures de route cumulées pour les Gâvraises, et autant de casse-têtes pour les organiser. De quoi décourager les femmes sans permis ou sans véhicule – notamment les mineures – , celles qui ne souhaitent pas en informer leur entourage, celles sans ressources qui peineront à se payer les transports en commun, celles qui ne peuvent pas poser facilement des jours de congés, celles qui ont des enfants et pas de moyen de garde...

En Pays-de-la-Loire, le département de Loire-Atlantique reste néanmoins celui où l’accès à l’avortement est le meilleur, avec le Maine-et-Loire. Les habitantes de la Sarthe et de la Vendée, en revanche, sont proportionnellement plus nombreuses à être éloignées de plus d’une demi-heure d’un établissement pratiquant l’IVG : près de 18 % des Vendéennes entre 15 et 50 ans pour la Vendée, plus de 16,5 % des Sarthoises.

Très peu de médecins pratiquent l’IVG en cabinet

Mieux lotie que ses voisines, la Loire-Atlantique souffre tout de même d’un gros point noir. Si les établissements hospitaliers sont plutôt bien répartis sur le territoire, les médecins de campagne, eux, ne contribuent pas à améliorer l’accès à l’IVG dans les territoires ruraux. C’est une particularité du département : alors qu'il pourrait être prescrit par des médecins ou des sages-femmes, l'avortement médicamenteux se pratique très peu en cabinet. En 2017, seules 5,6 % des IVG réalisées par des habitantes du département l’étaient hors des établissements hospitaliers, quand le taux est de 21,2 % dans toute la France, selon la Drees !       

Une enquête du réseau de péri-natalité régional menée en 2016 auprès d’une centaine de professionnels du département montrait que seul 3 % d’entre eux pratiquaient l’IVG dans leur cabinet de ville, même si la moitié se montrait intéressé par la pratique à court ou long terme. La même année, à l’occasion de son premier plan d’accès à l’IVG, l’Agence régionale de santé Pays-de-la-Loire inscrivait parmi les axes de progrès celui de la diversification de l’offre, notamment en organisant «des réunions d’information sur l’IVG médicamenteuse à l’intention des sages-femmes libérales et des médecins généralistes».

« Le vignoble nantais est de tradition très catholique »

Le Planning familial local a notamment repéré « un moindre accès à l’avortement dans la zone sud du département, du côté de Clisson. Il n’y a pas de structure hospitalière et très peu de médecins qui pratiquent l’IVG médicamenteuse », déplore Sandrine Mansour, la directrice de l’institution à Nantes. Pourquoi les médecins de ville désertent-ils ainsi le terrain IVG ? « Le vignoble nantais est de tradition très catholique. Beaucoup refusent de prescrire les comprimés abortifs et ne redirigent pas correctement les femmes, qui peuvent se retrouver hors délai légal », explique-t-elle.

Car les médecins peuvent faire valoir leur clause de conscience pour refuser de pratiquer l’IVG, concession octroyée par Simone Veil pour s’assurer que la loi autorisant l’avortement serait bien votée en 1975. En revanche, ils ont pour obligation « de prendre les dispositions nécessaires à la continuité des soins », selon le conseil de l’ordre des médecins… Ce qui n’est visiblement pas toujours respecté.

Quand les femmes atterrissent aux centres de planification familiale du département, elles sont bien orientées. Mais en Loire-Atlantique, la Planning familial s’inquiète de la baisse de ses subventions 2019, comme le rapporte Ouest France. Depuis 2016, les différentes antennes du département ont reçu une quarantaine de femmes en moyenne chaque année, venues consulter pour un délai d'IVG dépassé.

Mal renseignées, les femmes peuvent en effet se retrouver hors délai. Et les conséquences de ce dépassement des 14 semaines d’aménorrhées (d’absence de règles) fatidiques sont dramatiques. Il reste alors deux options à celles ne désirant pas poursuivre leur grossesse : soit avorter à l’étranger, souvent en Hollande ou en Espagne, là où les délais légaux sont plus longs mais le déplacement et l’acte médical coûteux ; soit l’interruption médicale de grossesse (IMG).

Cette dernière permet de mettre un terme à la grossesse à tout moment, quand la santé de la femme enceinte ou de son enfant est en jeu. L’IMG dite maternelle ou pour motif psychosocial, est autorisée depuis 2001. Depuis lors, il est possible de réaliser une IMG en France une fois les délais légaux dépassés. Mais dans les faits, rares ont été les villes à être moteur en la matière : Nantes s’est en cela démarquée.

« Au CHU de Nantes, le chef de service de gynécologie n’a longtemps pas voulu entendre parler de l’avortement »

Un établissement nantais a en effet été l’un des pionniers de l’IMG : la clinique mutualiste Jules Verne. Philippe David y est gynécologue obstétricien et c’est aussi l’un des premiers à avoir lutté pour rendre effective la loi Veil de 1975. Le département revient de loin. « Au CHU de Nantes, longtemps, le chef de service de gynécologie n’a pas voulu entendre parler de l’avortement, il exerçait sa clause de conscience. Quand j’ai débuté en 1983, c’était encore le cas », témoigne-t-il.

« Historiquement, face à cette prégnance catholique rétrograde dans le département, s’est construit un noyau dur de médecins résistants militants », retrace Martine Leroy, coprésidente du Planning familial 44. Tels que Gérard Dabouis, ancien responsable de la consultation d’éthique clinique de Jules Verne et son successeur, Philippe David. Ce dernier raconte même avoir « reçu des courriers avec des petits cercueils. »

Pas de quoi l’empêcher de donner accès à l’IMG pour motif psychosocial au sein de la clinique mutualiste, dès que cela a été autorisé. « Des femmes dans une situation catastrophique de précarité sanitaire, financière et psychique se retrouvaient hors délai. Elles considéraient leur grossesse comme une tumeur, une sale chose », rapporte le médecin.

Il s’agit souvent de femmes en détresse, incapables de se payer un voyage à l’étranger pour avorter, parfois mineures, victimes de viol ou de violences. De 2005 à 2009, près de 23 IMG par an, en moyenne, sont pratiquées jusqu'à 24 semaines d’aménorrhées en Loire-Atlantique. La moitié concerne des habitantes d’autres départements, venues spécialement. « Les sages-femmes étaient contre, elles nous disaient que les femmes feraient mieux de poursuivre leur grossesse, même non désirée, et d’accoucher sous X. Cela n’était pas évident non plus pour les aides-soignantes qui devaient porter les fœtus une fois aspirés », concède Philippe David.

Sauf que « pour ces femmes, c’est une question de vie ou de mort, elles ne peuvent vraiment pas faire autrement », estime Denis Berthiau, maître de conférence en droit de la bioéthique à l’université Paris Descartes. « Quand il s’agit d’IMG pour raison fœtale [en cas de malformation grave ou de découverte d’une trisomie 21, NDLR], la médecine reste dans son rôle : elle sauve un enfant d’une vie qui aurait été difficile. Quand il s’agit d’une IMG maternelle pour motif psychosocial, beaucoup de professionnels de santé ne se sentent pas dans leur fonction », distingue le juriste qui a étudié la pratique IMG de la clinique Jules Verne, pour son rôle moteur en France.

Une procédure pénale pour « IVG illégale » qui aboutit à un non lieu

La clinique a mis un terme à cette pratique de l’IMG pour motif psychosocial après un drame. En 2007, une femme de 43 ans meurt peu de temps après son interruption médicalisée de grossesse. Ce qui déclenche une procédure pénale contre le gynéco-obstétricien et l’anesthésiste pour « IVG illégale» » ! Philippe David, qui supervisait l’activité, raconte avoir « passé une demi-journée au commissariat à expliquer la différence entre l’IVG et l’IMG, la loi en somme ! Je n’en dormais plus. »

Le procureur de Nantes requalifie ensuite la poursuite en « homicide involontaire ». La pression qui en découle sonne le coup d’arrêt de l’IMG maternelle à la clinique en 2009, même si les médecins en question ont finalement été totalement mis hors de cause : le non lieu a été prononcé en 2015.

Depuis 2012, le CHU de Nantes a pris le relais. Près de 7 IMG pour motif psychosocial y sont réalisées chaque année, en moyenne. En tout, en France, 321 ont été effectuées en 2016, selon l’Agence de la biomédecine.

« Nantes a toujours été identifiée pour les IMG alors au début, les femmes affluaient de partout en France. Sauf que tous les CHU disposent des structures pour la pratiquer. A présent elles y sont redirigées pour ne pas engorger l’hôpital », explique Brigitte Legrais Lechat, conseillère conjugale et familiale au CHU de Nantes et fervente militante des droits des femmes depuis qu'âgée d'à peine 18 ans, elle a dû se rendre à l'étranger pour avorter, alors que l’IVG n'était pas encore autorisée dans l’Hexagone. Elle se souvient : « Le Planning familial organisait des départs groupés de Nantes jusqu'en Angleterre, ça m’a marqué. »

Cette enquête locale a été réalisée parallèlement à celle menée par notre partenaire Mediapart sur les obstacles à l'IVG au niveau national. Pour ce faire, Alexandre Léchenet et Rozenn Lesaint ont rassemblé le maximum de données existantes sur les avortements pour produire une cartographie la plus détaillée possible de l’accès à l’IVG et de ses obstacles en France. Un travail inédit  jusqu’alors puisque aucune structure publique nationale n’en est chargée. Pour ce faire, ils ont étudié les données de l’ensemble des actes d’avortement réalisés en établissements de santé, hôpitaux et cliniques, analysé toutes les données mises en ligne par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation et la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), ainsi que les chiffres agrégés du nombre d’IVG pratiquées « en ville » fournis par l'Assurance Maladie. Concernant la carte, le temps de trajet a été choisi comme indicateur, car, plus précisément qu'une distance à vol d'oiseau, il permet de rendre compte de l'accessibilité des établissements.