« Il y a un vrai risque de non-respect des conditions de travail pour faire face à la crise, s'alarmait Bruno Carret, délégué syndical CGT à l'Agence Régionale de Santé (ARS) des Pays de la Loire, le 18 mars dernier. Après avoir supprimé des emplois pendant 10 ans, c'est facile de compter sur le dévouement du personnel ! » Méconnues du grand public, les Agences Régionales de Santé se retrouvent sous le feu des projecteurs avec la crise sanitaire liée à l’épidémie de coronavirus. Et pour cause : issues en 2010 du regroupement d’anciens services de l’Etat (DRASS, DDASS et certaines branches de l’Assurance Maladie), ces administration placées sous la tutelle du ministère de la Santé sont censées piloter la politique de santé publique à l'échelle régionale. Soit, très concrètement, mettre en œuvre et financer des actions de prévention (la lutte contre les addictions, par exemple) et… gérer les crises sanitaires.

Rien d’étonnant, donc, à ce que l’on retrouve aujourd’hui à la manœuvre les directeurs de ces fameuses ARS - sorte de « préfets de la Santé », comme les considèrent les élus locaux -, lorsqu’il s’agit de faire le point sur l’évolution de l’épidémie de Coronavirus dans les territoires, ou d’expliquer la politique de répartition des masques ou des gestion des lits de réanimation. Pourtant, et malgré l’engagement de leurs agents, l’épidémie de Covid-19 met en lumière les limites de ces administrations déconcentrées mais soumises aux politiques de restrictions financières engagées au niveau national depuis des années. « L'idée était d'avoir une approche globale des problématiques de santé sur un territoire, en regroupant le sanitaire et la prévention, décryptait en juin dernier Thierry Fouéré, le président du syndicat des médecins inspecteurs de santé publique (SMISP). Et elle était plutôt séduisante. Mais la régulation économique et budgétaire a pris l'ascendant ».             

« Elles n'ont qu'un objectif : réduire les dépenses publiques de santé »

En clair, comme l’expliquait à Mediacités celui qui est aussi médecin de santé publique au sein de l'ARS Pays de la Loire : depuis leur création, dans un contexte constant de restriction et de « maîtrise des dépenses publiques », la deuxième mission des ARS – à savoir l’attribution et la surveillance des budgets aux hôpitaux, cliniques, centres de soins ainsi qu’aux structures pour personnes âgées, handicapées et dépendantes – a pris le pas sur la première. Ce que nous confirment de nombreux acteurs interrogés depuis un an. « Les ARS n'ont qu'une vision comptable de la question sanitaire et sociale, assure ainsi François Astolfi, ancien inspecteur des affaires sociales et syndiqué CGT. Elles n'ont qu'un seul objectif : réduire les dépenses publiques de santé. » Celle des établissements de santé et celle des agences elle-même.             

Résultat : depuis leur création il y a dix ans, les ARS subissent chaque année des suppressions de postes, pour répondre aux objectifs d'économie du ministère. Un simple exemple : alors qu’au niveau national les ARS comptaient dans leurs rangs 400 médecins inspecteurs de santé publique en 2011, ils sont aujourd’hui moitié moins aujourd'hui. Or ce sont eux qui, justement, sont censés définir la stratégie médicale à mettre en œuvre quand une crise sanitaire se fait jour, comme un cas de méningite dans une école, par exemple. Certes, certains ont été remplacés par des médecins libéraux sous contrat. Mais le statut précaire de ces derniers les empêcherait bien souvent d’aller à l’encontre des objectifs de réduction des dépenses voulus par le Ministère et relayés par les direction générales. «On leur demande d'appliquer les directives et de manager leur équipe, pas d'être des experts de santé publique », regrette ainsi un autre médecin, retraité de l'ARS depuis 2018.

1253 emplois supprimés dans les ARS depuis 2010

D'ailleurs le 6 mars dernier, le syndicat des médecins inspecteurs de santé publique ne cachait pas son inquiétude face au coronavirus : « Le paquebot des ARS prend l’eau depuis des années progressivement. Le capitaine reçoit depuis longtemps des messages d’alerte de notre syndicat, écrivait-il dans un communiqué. Maintenant, il y a un iceberg en forme de virus droit devant et le capitaine se borne à maintenir le cap et la vitesse. Pour ces raisons, le syndicat des MISP-UNSA attire aujourd’hui solennellement l’attention sur les risques de rupture possibles de l’action médicale au sein des ARS. »

Mais ces médecins ne sont pas les seuls à avoir fait l’objet de coupes budgétaires. D'après un décompte effectué par la CFDT en janvier dernier, 1253 postes équivalent temps plein (ETP) ont été supprimés dans les ARS entre 2010 et 2018. Dans les Pays de la Loire, la perte s’élève à 70 ETP, portant les effectifs à 430 agents. 430 agents pour organiser la politique de santé sur un territoire de 3,8 millions d’habitants comptant 2 CHU, une cinquantaine d’hôpitaux publics, une trentaine d’établissements privés, 10 900 médecins et de nombreuses structures médico-sociales…

Résultat, aujourd'hui, alors que survient une crise sanitaire inédite, les agents se retrouvent mobilisés sur tous les fronts. « Il y a notamment la plate-forme téléphonique, le matin on répond aux usagers et l'après-midi aux professionnels, détaille Bruno Carret. Et une Foire aux Questions alimentée chaque jour sur le site internet » D'après le délégué syndical, certains agents travaillent à 100 % sur cette mission, en reportant toutes les autres tâches non urgentes. « Nous avons demandé l'embauche de personnel intérimaire, mais cela nous a été refusé. Quand il va falloir rattraper le retard, que va t-il se passer ? Les moyens humains ne sont toujours pas prioritaires. »     

Interrogée par Mediacités sur la question, l'ARS salue de son côté « la mobilisation des agents, très importante depuis le début de la crise, qui fait honneur au service public ». Et précise qu'une « organisation de crise COVID19 spécifique a été mise en place, avec une « ARS COVID » qui mobilise la quasi-totalité de ses effectifs sur la gestion de la crise et qui permet donc d’absorber la charge. » Le reste de la politique de santé régionale étant donc mise entre parenthèse durant la période, sans savoir combien de temps elle durera.      

Les Agences régionales santé, « usines à burn out » ?

Bien avant le début du confinement, cette question de la charge de travail des agents avait pourtant été soulevée au niveau national. Le 3 mars, lors du Comité de concertation national des ARS, au ministère de la Santé, la CFDT s'étonnait que « la gestion de crise liée au Covid-19 par les ARS ne soit pas à l’ordre du jour » En réponse, d'après le compte rendu du syndicat, la représentante du ministère s’engageait « à demander un accompagnement financier spécifique au gouvernement » et indiquait « qu’une note de préconisations RH [ressources humaines, ndlr] est en préparation, précisant les modalités et conditions de travail des personnels pendant la période de gestion de crise. » De fait, l’ARS Pays de la Loire nous confirme bien que « la DRH a rédigé une note spécifique sur l’adaptation des conditions de travail et les modalités de gestion administrative en période de gestion de crise COVID 19 ». Sans plus de précisions. En revanche, elle indique que « pour l’heure, les modalités pratiques d’accompagnement financier n’ont pas encore été transmises et ne sont pas connues. »     

CFDT Comite national 3 mars
Extrait du compte rendu par la CFDT du Comité national des ARS du 3 mars 2020.

Reste qu’avant même la survenue de l’épidémie de coronavirus, ce manque chronique de moyens humains provoquait des impacts concrets sur le fonctionnement des agences. « Pour faire face aux besoins, nous subissons une réorganisation perpétuelle des services, assure, sous couvert d'anonymat, une agente de l'ARS Pays de la Loire. Cela met les agents en difficulté. » Un sentiment confirmé par le baromètre social 2018 de l'ARS Pays de la Loire que nous avons pu consulter. Dans ce document, 57,7 % des agents interrogés estimaient alors qu'ils n’étaient « pas en situation de bien-être au travail », ce que 42,2 % d'entre eux attribuaient «  aux réorganisations successives ». Parallèlement, 66,6 % d'entre eux estimaient que les objectifs du ministère « ne donnent pas de sens à leur travail. » et 77,5 % ne se sentent pas « sereins » face aux réorganisations des services de l’État…

Capture écran baromètre
Extrait du baromètre social de l'ARS Pays de la Loire 2018.

 

« On travaille toujours en flux tendu. Cela crée des risques psycho-sociaux et des arrêts maladies fréquents », résume une agente interrogée par Mediacités. La situation n'est d’ailleurs pas propre aux Pays de la Loire. En Bretagne, par exemple, l’ARS est surnommée en interne « l’usine à burn out », d'après les nombreux témoignages que nous avons recueillis. «  Les gens craquent les uns après les autres, assure Catherine (le prénom a été modifié) ainsi, en poste à Rennes pendant plusieurs années. Tout le monde veut partir ! »

Y a t-il un pilote dans la crise ?

Si les ARS étaient déjà en tension avant la crise, peuvent-elles assurer leur rôle de pilote aujourd'hui ? « L'ARS est à court de moyens et de réponses », assure Yann Le Fol, secrétaire du groupement départemental Force Ouvrière Santé 44. Pour le syndicaliste, l'appel aux dons de masques lancé le 24 mars par l'ARS Pays de la Loire est d’ailleurs un aveu de faiblesse. « C'est bien beau, mais en France en 2020 on devrait avoir le matériel nécessaire ! » « Il y a eu 10 jours de flottement au sein de l'agence, avant que chaque service sache ce qu'il devait faire, estime de son côté Bruno Carret. Concrètement, aujourd'hui, on répertorie les lits disponibles dans les établissements de santé et on fait remonter les informations. Mais il y a plein de couacs. Chacun fait comme il peut, il n'y a pas de pilotage global.»

Un sentiment partagé par Olivier Terrien, délégué CGT au CHU de Nantes, interrogé le 27 mars : « Sur la distribution du matériel il y a un manque de transparence de la part de l'ARS. Par exemple, sur les masques, la distribution est assurée au sein du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT). Sur Nantes, c'est au CHU de faire la distribution, mais il y a conflit d'intérêt. Qui garantit que le CHU distribue équitablement le matériel ? L'ARS ne tient pas son rôle de pilote. »

Quatre jours plus tard, le 31 mars, l'Agence assurait, via un communiqué de presse, que désormais la distribution des masques ferait l'objet de « livraisons hebdomadaires auprès des établissements supports des groupements hospitaliers de territoire (CHU de Nantes, CHU d’Angers, CH du Mans, CH de Laval et CHD de Vendée) » et que « ces établissements de santé assurent la redistribution [...] selon la répartition régulée par l’ARS».

Notamment vers les établissements médico-sociaux, comme les Ehpad. « Nous sommes en train de les contacter un par un pour connaître leurs besoins, explique Bruno Carret. Les agents de l'ARS font tout pour mettre en place une gestion de crise. » Mais il y a encore des trous dans la raquette. En témoigne l'appel lancé par la CGT le 3 avril pour un centre de santé mentale à proximité d'Angers. Le syndicat exige toujours « l’attribution d’une dotation en masques suffisante, pour assurer la sécurité du personnel et des patients ».

Une montée en puissance progressive

Relativisons, néanmoins. Presque deux semaines après le début de notre enquête, il semble que la gestion de crise se mette enfin en place, si l'on en croit le directeur général de l’ARS Pays de la Loire, Jean-Jacques Coiplet. Lors d'une conférence de presse donnée mardi 7 avril, il souligne « la synergie des acteurs locaux, collectivités locales, établissements de santé, avec l'ARS » et annonce la mise en place «  de cellules d'écoute dédiés au Covid-19, en lien avec les conseils départementaux » pour répondre aux questions des établissements et avoir « un soutien en proximité et de la réactivité. Par exemple lorsqu'un Ehpad a besoin de renforts en ressources humaines ou en matériels. » 

En théorie, depuis 10 ans, l'ARS est censée coordonner les professionnels de santé, entre établissements hospitaliers, médico-sociaux et médecine de ville, pour organiser la prévention et les soins de suite, notamment en développant l'hospitalisation à domicile. En situation de crise, cela permettrait de libérer des lits le plus rapidement possible. « L'ARS aurait dû organiser la permanence des soins avec la médecine de ville depuis longtemps, témoigne une agente. Mais cela suppose des financements, que l'on a pas, et du temps, que l'on a pas non plus. » « On ne peut que constater que les agences ne tiennent pas leur rôle de pilote, estime Bruno Lamy, secrétaire général de la CFDT Santé-Sociaux, interrogé début avril. Il faut réaffirmer ce rôle en leur donnant des moyens ! »

Faire marche arrière face à la crise ?

Résultat, tout est à construire dans l'urgence. Au point, parfois de revenir en arrière. Un exemple : « Avant la réorganisation de 2019, les agents étaient spécialisés sur un domaine, explique un membre de l’ARS Pays de la Loire. Par exemple, dans un département, un référent était en charge du suivi des personnes âgées et faisait le lien avec les Ehpad. Or, depuis, on demande aux agents de couvrir une zone géographique et de suivre toutes les problématiques en même temps. » Un an plus tard, en pleine crise, les directives viennent de changer. En conférence de presse jeudi 2 avril, Jean-Jacques Coiplet, directeur général de l'ARS Pays de la Loire, a annoncé que l'agence allait « mettre à disposition de chaque type d'établissements, santé et médico-sociaux, des référents départementaux pour répondre à leurs besoins ». «C'est une directive nationale, réagisait Bruno Carret le 3 avril. C'était une demande des établissements, de pouvoir poser toutes les questions à une seule personne de l'ARS, qui se charge ensuite de regrouper les réponses. C'est une solution cohérente. »

Mais avec quels moyens ? A ce jour, le syndicat ne connaît pas les modalités de mise en œuvre de cette nouvelle procédure. Mais dans le passé, les réponses n'étaient pas rassurantes : « A chaque fois que l'on pose la question des moyens on nous répond : c'est de la bonne intelligence, on va être solidaires pour faire plus avec moins, assure Bruno Carret. A un moment cela ne marche plus. » Pourtant, en janvier dernier, le ministère de la Santé a annoncé un nouvel objectif pour les ARS : la suppression de 103 équivalent temps plein en 2020. La crise actuelle changera peut-être la donne.

Nous avions débuté cette enquête bien avant la crise sanitaire, au printemps 2019, avec l'intention d'interroger les moyens des ARS pour piloter les politiques publiques de santé. Cette première enquête, anglée sur les moyens spécifiques de l'ARS Pays de la Loire, omet volontairement un pan entier du sujet : comment cette politique de restriction budgétaire s'applique aux politiques de santé publique et avec quelles conséquences pour les usagers. Un sujet qui mérite d'être traité bien au delà de la crise sanitaire et qui fera l'objet d'une deuxième enquête.

Isabelle Jarjaille
Journaliste indépendante​ depuis 2011​, j'enquête sur la gestion des services publics par le privé et son impact sur les finances publiques.​ ​Mon livre enquête "Services publics délégués au privé, à qui profite le deal ?" est sorti le 27 mars 2018​. ​Je suis également en charge du cours Techniques d'enquête en licence Info Com à l'IUT de Lannion et je porte un projet d'éducation aux médias dans deux lycées agricoles. Je suis membre du bureau du Club de la presse de Bretagne, pour promouvoir les médias et ceux qui les font au quotidien : les journalistes, notamment les pigistes.