Cette mère de famille ne décolère pas. Depuis la rentrée de septembre, elle bataille pour organiser les transports de son fils de sept ans à l’hôpital : une dizaine de kilomètres à parcourir plusieurs fois par semaine, du Bignon où ils habitent jusqu’à Rezé, où se situe l’établissement de soins qui le suit pour des troubles autistiques. « J’ai appelé les sociétés d’ambulance des environs mais toutes ont refusé. On m’a clairement dit que le trajet n’était pas assez rentable. » Ce n’est finalement qu’après cinq semaines de recherche, de mobilisation et de lettres aux élus qu’elle a trouvé une solution partielle, un taxi conventionné.

Fin mars, le conseil de surveillance de l’hôpital Daumézon, à Bouguenais, alertait les autorités - l’Agence régionale de santé (ARS), le conseil départemental ou encore le préfet de Loire-Atlantique - de ruptures de soins, liées à des carences de transports sanitaires. Dans un courrier consulté par Mediacités, il évoquait un phénomène aigu en pédopsychiatrie, où quatorze enfants sont toujours en attente, depuis septembre.

Au service de pédopsychiatrie du CHU de Nantes, le personnel de santé interpelle aussi régulièrement l’ARS et la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) à ce sujet. Pédopsychiatre au CHU de Nantes, Sylvain Bisleau résume : « Depuis un an, il est quasiment devenu impossible d’obtenir un transport. Certains enfants présentant des troubles graves du développement ne peuvent pas accéder à des soins, faute de moyen de locomotion ! »

Impossible d'obtenir une ambulance

Comment en est-on arrivé là, alors que le transport sanitaire coûte chaque année plusieurs milliards d’euros à la sécurité sociale (4,8 milliards en 2019) ? Et cela alors que c’est l’un des postes les mieux remboursés par l’assurance maladie, avec un taux moyen à 95% ? Assuré par des entreprises de transport privé à but lucratif, il fait partie intégrante du parcours de soin et répond à une mission de service public. Avec des obligations fixées par le code de la Santé publique : assurer la permanence et un service de garde, répondre aux demandes d’intervention urgente du SAMU.

Chargée de piloter la santé en région, l’ARS doit veiller à la bonne gestion de la dépense hospitalière. Mais questionnée sur cette problématique, l’une de ses responsables avoue avoir perdu de la lisibilité : « Depuis 2018, nous recevons des réclamations de personnes qui ne sont plus prises en charge. Mais avons du mal à évaluer l’ampleur de la situation ». Les raisons de ce flou sont multiples. Depuis octobre 2018 et l’application de l’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale, la prise en charge du transport a évolué. Pour les transferts inter-établissements, les hôpitaux doivent à présent passer des appels d’offres. Ce sont eux qui payent directement les transporteurs et non plus la CPAM.

Concentration chez les ambulanciers

Envisagée pour une meilleure gestion de la dépense, en direct et au plus près des besoins, cette réforme n’a pas eu les résultats escomptés. « On pensait que les hôpitaux allaient dicter leur conditions mais ce n’est pas ce qui s’est passé. Un libéralisme sauvage s’est mis en place », témoigne - en off - un haut fonctionnaire qui a travaillé sur la question. Dans un secteur atomisé où les petites entreprises dominent - en 2017, on recensait encore en France 5 200 sociétés d’ambulance, dont 2 200 indépendants -, cette réorganisation a profité aux grandes groupes, plus à même de s’organiser pour répondre aux appels d’offres.

Ces grands groupes, ce sont des spécialistes du transport qui font circuler des bus, des trams, des trains et donc, des ambulances. Ils ont pour nom Transdev ou Keolis (filiale de la SNCF). Mais vous les connaissez souvent sous d’autres noms. Sous celui de Jussieu secours (Keolis), par exemple, particulièrement présent en Loire-Atlantique pour des raisons historiques.

Né en 2017 de l’alliance de deux leaders du transport sanitaire – Integral, un groupe bordelais et Douillard, basé à Clisson dans le vignoble nantais –, Keolis santé (filiale santé de Keolis, détenue à 70 % par la SNCF) s’allie quelques mois plus tard avec Jussieu secours. Avec 200 centres d’intervention en France, le réseau devient l’un des géants du transport sanitaire, en rachetant des indépendants. Dans le département, il intègre une quinzaine d’entreprises, comme les Ambulances de l’étoile à Carquefou, Guillou-Aillerie à Ancenis ou encore Loire et Sillon, à Couëron.

Plus solides financièrement, capables de répondre à de nombreuses sollicitations, ces grands groupes ont remporté la majorité des appels d’offres. Pour le CHU de Nantes, trois prestataires se partagent le marché : Jussieu secours, Harmonie Ambulances et Sansoucy. Mais aujourd’hui, ils délaissent les courses les moins rémunératrices. Particulièrement touchés ? Les enfants, qui demandent plus de temps pour un tarif équivalent à celui d’un adulte - puisque seul le trajet est rémunéré et non la prise en charge.

Mais les enfants ne sont pas les seuls touchés par ce refus d'effectuer des transports sanitaires jugés « non rentables ». Cette mésaventure est, par exemple, arrivé à Florent. Alors qu'il cherchait une ambulance pour son père dépendant, en fauteuil roulant, afin de l'emmener à l'hôpital Saint-Jacques trois jours par semaine durant plusieurs semaines, il s'est vu opposer un refus par Jussieu secours. « Impossible avant trois semaines », lui a-t-on répondu. Il contacte alors d'autres sociétés, qui ne peuvent accéder à sa demande dans la mesure où le quartier de La Beaujoire où résident ses parents étant un secteur réservé de Jussieu.

Au bout du fil, on lui donne néanmoins un petit conseil : faire changer la prescription de son père. Si celui-ci doit voyager couché et non assis, il y a de forte chance pour que des créneaux se débloquent, lui explique-t-on. De fait, l'après-midi même, alors que le médecin de son père - bien conscient du problème - a accepté d'effectuer le changement, la série de course devient miraculeusement possible. Et pour cause : le transport couché, plus onéreux, est aussi bien plus rentable pour la compagnie d'ambulance. « J'ai demandé ce changement et le médecin l'a accepté parce que nous avions vraiment besoin de cette ambulance rapidement, explique Florent. C'est complètement dingue de devoir en arriver là. Tout cela coûte de l'argent à nous tous. »

Et tant pis pour le service et la proximité

Autre difficulté : au fil des rachats des petites entreprises qui maillaient le territoire, la carte du transport sanitaire et son organisation ont été bouleversées. A Nantes centre, la quasi totalité des sociétés d’ambulance y a été rachetée par le groupe Harmonie dont le siège est situé en périphérie nantaise, à Orvault. Conséquence : il est à présent plus difficile de trouver une ambulance dans le centre de Nantes, où les transporteurs ne sont plus basés, ce qui nuit à la proximité du service et au lien tissé entre un ambulancier et son patient.

Aux yeux de Stéphane Graton, responsable du secteur Sud Loire Vendée chez Jussieu secours, cette évolution ne fait que refléter la prise en charge globale du patient. « Il y a trente ans, la moitié des prescriptions de transport était effectuée par des médecins de proximité. Aujourd’hui, elles le sont à 80 % par des structures hospitalières qui se sont regroupées. Le parcours de soin est devenu plus anonyme. »

Du côté des sociétés de transports sanitaires, on avance d’autres raisons pour expliquer ces défauts de prise en charge. Parmi elles : l’augmentation de la population à Nantes -  47 077 habitants de plus entre 2013 et 2018, soit une hausse de 7,7 % en cinq ans – ; la circulation difficile ; et le manque d’organisation qui rendent parfois la prise en charge longue et compliquée. « Un enfant prend du temps, il faut l’accompagner tout le long de la sortie. A 20 euros la course, si l’on ajoute les bouchons, ce n’est pas du tout rentable », illustre Bernard Sansoucy, des ambulances du même nom.

Avec deux autres transporteurs (les Ambulances nazairiennes et Océanes ambulances), il a fondé le réseau Naos et répondre aux appels d’offres. Un jour, il a fait ses calculs. « En une journée, j’ai compté 250 courses acceptées pour 50 refusées. » Ce jour là, un patient sur cinq cherchant une ambulance a donc dû se débrouiller autrement... Pour mieux faire, il faudrait, selon Bernard Sansoucy, réévaluer les tarifs fixés par la CPAM selon un barème national. Ils viennent de l’être en mars : le prix du kilomètre a augmenté de 15 % pour les véhicules légers et de 6 % pour une ambulance.

Course à la rentabilité

Pas suffisant pour ces sociétés d’ambulances, engagées dans une course à la rentabilité. Jusqu’en 2018, tout allait plutôt bien. « Il n’y avait pas de marge délirante mais c’était rentable, confirme Antoine Hervé, directeur commercial de Keolis santé à Nantes. Mais depuis trois ans, la situation a changé avec l’augmentation du prix du carburant, l’accroissement des charges patronales et la modification de la convention collective des ambulanciers ».

Entrée en vigueur en 2018, cette dernière a permis de mieux prendre en compte le temps de travail d’une profession souvent perçue comme la dernière roue du carrosse du système de santé et dont la convention collective dépend du ministère des Transports (et non de celui de la Santé). Grâce à elle, un ambulancier est à présent rémunéré à un taux horaire de 10,71 euros (quand le smic horaire est à 10,15 euros), soit une augmentation de 1,5 %. Suffisant pour plomber les sociétés de transport sanitaire et expliquer les difficultés de prise en charge des patients ? Pas tout à fait.

Chaque année, le cabinet d’audit KPMG publie son Observatoire du transport sanitaire. Dans sa dernière livraison, qui date de septembre 2020, il constate que le chiffre d’affaires des entreprises du secteur continue d’augmenter (+3,48 % entre 2018 et 2019). Cette croissance semble néanmoins s’essouffler, en baisse de 0,9 point en 2020 par rapport à l’année précédente. Dans le même temps, « le taux de profitabilité baisse régulièrement », constate KPMG qui pointe moins le coût du travail que l’augmentation des charges externes (carburant, etc.). En 2019, le taux de profitabilité atteint ainsi 3,89 % du chiffre d’affaires, en moyenne contre 6,08 % deux ans plus tôt.

Cette explication économique ne résout en rien les difficultés des patients privés d’ambulance, sacrifiés sur l’autel de la rentabilité des courses. Face à ce problème, l’ARS des Pays-de-Loire parle d’élargir l’offre de véhicules légers assis, de mieux organiser les sorties d’hôpitaux et de proposer davantage de transports partagés, impossibles aujourd’hui en raison de la crise sanitaire. Cela suffira-t-il ? Pas si sûr. Impossible, en effet, d’augmenter simplement le nombre d’ambulances en service, ce dernier étant contingenté par un numerus clausus calculé selon la population du département. En Loire-Atlantique, ce nombre est plafonné à 482 véhicules.

« Ce sont les patients qui servent de variable d’ajustement »

Avec le vieillissement de la population, l’augmentation des soins en ambulatoire, la multiplication des déserts médicaux, les besoins en transport sanitaire vont forcément s’accroître. Et avec eux le risque de voir de plus en plus de patients laissés sur le carreau. Représentant de l’association APF France handicap au conseil de surveillance de l'ARS Pays de la Loire, Jean-Pierre Blain dénonce : « La gestion des flux de transport sanitaire est en train d’échapper aux pouvoirs publics, alors même qu’il y a nécessité de contrôle. Il est scandaleux que les patients servent de variable d’ajustement. »

Au service de pédopsychiatrie du CHU de Nantes, devant l’absence de réponses des autorités, on a pris l’habitude de « bidouiller », raconte Marine Porcher, assistante sociale. « Ce sont les techniciens d’intervention sociale et familiale (TISF) qui assurent parfois les trajets et amènent les enfants au centre », indique-t-elle. Ces travailleurs sociaux sont normalement chargés de se rendre dans les familles fragiles pour les soutenir et travailler le lien au quotidien. Mais il n’y a pas le choix. « Sans eux, il y aurait rupture de soins pour des patients déjà précarisés. »