«Le psychiatre a dit que je me mettais en danger. Il a décidé de m’hospitaliser. J’avais des idées noires et je mangeais beaucoup trop depuis longtemps. Mais là j’ai compris que j’allais vraiment mal et que je faisais de vraies crises de boulimie ». Julie, 15 ans, a des traces de scarification aux poignets et aux chevilles. Recroquevillée sur son portable, elle attend son rendez-vous avec la psychologue qui la suit à la Maison des adolescents de Nantes, après ses 15 jours d’hospitalisation.

Un déclic pour elle. « J’ai réalisé que mes problèmes familiaux étaient trop graves. Ma mère est alcoolique, mon père est parfois violent et ils s’entendent très mal depuis 10 ans. Ça a empiré au premier confinement, avec ma mère en télétravail », avoue-t-elle le regard perdu dans le vague. Troubles du comportement alimentaire, scarifications, idées suicidaires et tentatives de suicide ont explosé chez les adolescents, partout en France. Les adultes ne sont pas épargnés : ils sont plus d’un tiers à déclarer des états anxieux ou dépressifs. (source : enquête CoviPrev , Santé publique France)          

En Pays de la Loire, cette vague psychiatrique inquiète d’autant plus que la région a des antécédents. Ces quatre dernières années, la mortalité par suicide y a été supérieure de 26 % à la moyenne nationale (source ARS). Et la crise sanitaire prolongée n’a évidemment rien arrangé, faisant basculer dans la dépression des adolescents en décrochage scolaire, des étudiants isolés, des adultes sans emploi.

Un afflux de patients sans précédent

Si le premier confinement a été étonnement calme en psychiatrie - l’angoisse d’attraper le virus clouant chacun chez soi – le début du second a vu déferler des vagues de patients de tous âges, les mineurs et jeunes adultes étant néanmoins sur-représentés. Tous les services de psychiatrie et pédopsychiatrie de la région se sont retrouvés submergés, avec, en moyenne, 20 % de demandes de rendez-vous supplémentaires.

« Nous voyons beaucoup de jeunes sans antécédents psychiatriques, hospitalisés pour la première fois. C’est très inquiétant, pointe le Dr Pauline Gayet, psychiatre dans une unité de 30 lits au CHU de Nantes. On essaie toujours de s’arranger pour trouver des lits, on se dépanne entre unités si besoin. Mais il arrive qu’on ne puisse pas les hospitaliser, faute de place. On a fait remonter le problème à la direction du CHU ». A l’hôpital Saint-Jacques, Elise Le Bail, infirmière psychiatrique, décrit un afflux d’étudiants isolés, loin de leur famille, qui ont tenu lors du premier confinement mais qui ont craqué pendant le deuxième. Elle constate aussi « pas mal de tentatives de suicide ».

Au Centre de santé mentale angevin (CESAME), la situation est complexe là encore et ce depuis des mois. « Nous recevons beaucoup de jeunes pour des addictions, des décompensations, des troubles du comportement et aussi de véritables entrées dans la psychose. Nos capacités sont saturées. Nous avons demandé à l’ARS la création de structures intermédiaires pour les jeunes adultes », témoigne Jean-Jacques Péaud, infirmier psychiatrique au CESAME et représentant FO.

Dans ce contexte ultra tendu, les Urgences deviennent le seul moyen d’accéder à une prise en charge rapide. Un accès « direct » qui n’est optimal pour personne, mais qui a des causes identifiables. Notamment une insuffisance de moyens pour repérer en amont les jeunes à risque de basculer dans un état de détresse psychologique. Ce problème préoccupe beaucoup le directeur de la Maison des adolescents (MDA), à Nantes : « Les écoles, clubs sportifs, associations étant fermés, ils ne peuvent plus jouer leur rôle d’alerte. Les adolescents qui viennent à la MDA présentent d’emblée des problèmes aigus. L’encombrement des structures sanitaires nous oblige à garder en suivi des adolescents suicidaires qui auraient eu besoin d’une hospitalisation », explique Patrick Cottin, son directeur.

Dans la plupart des centres médico-psychologiques (CMP), les délais sont très difficilement compatibles avec un état de souffrance psychique… Un an d’attente presque partout avant d’obtenir une consultation. Et en ville ? « Depuis trois mois, il est très compliqué de passer le relais à des psychiatres libéraux. Ils sont tous débordés », indique le Dr Gayet.

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A l'intérieur de l'hôpital Saint-Jacques de Nantes, qui abrite le service de psychiatrie du CHU. / Photo : Louis Raymond

«En vingt ans, je n'ai vu ça que deux ou trois fois »

A Nantes, un signe aussi terrible qu’inquiétant témoigne de la gravité sans précédent de cette vague : au dernier trimestre 2020, 8 enfants hospitalisés en pédiatrie au CHU ont tenté de mettre fin à leurs jours, par défénestration ou par strangulation. Toutes ces tentatives ont été stoppées à temps, heureusement. « La première jeune fille concernée avait pris des benzodiazépines (anxiolytiques), ce qui est très mauvais chez les enfants, et elle a fait une inversion de l’humeur. Ensuite, un jeu du foulard s’est mis en place entre les patients dans le service », confie le Dr Laurence Dréno, pédopsychiatre de liaison en pédiatrie au CHU de Nantes et au sein du « CAP » (Unité de crise pour enfants et Adolescents en Post-urgence).

« Les tentatives de suicide au cours d’une hospitalisation en pédiatrie sont rarissimes. En vingt ans, je n’ai vu cela que deux ou trois fois », ajoute la pédopsychiatre. Sous le choc, l’équipe a redoublé de vigilance et de présence. Les pédopsychiatres de tout le département ont manifesté leur solidarité et sont montés au créneau pour demander des renforts. Depuis, une cellule de crise départementale réunit l’ARS et les professionnels du secteur de la santé mentale deux fois par mois. Au niveau national, une commission enquête sur cette vague de tentatives de suicide qui a touché de nombreux hôpitaux français à la même période.

Des renforts décidés en urgence à l’ARS

Après une longue période de disette budgétaire pour la psychiatrie, des moyens ont été débloqués, certains en urgence, d’autres déjà programmés. « Jusqu’en 2018, la psychiatrie a souffert d’un manque de moyens dans la région alors que parallèlement, la demande était de plus en plus importante », reconnaît le Dr Jean-Paul Boulé, référent santé mentale à l’ARS Pays de la Loire. « Il y a un rattrapage depuis trois ans et cela devrait continuer, en raison de l’impact de la crise », ajoute-t-il.

En 2020, l’ARS a injecté 17 millions d’euros pour différentes actions, dont la création de 30 postes de psychologues dans les centres médico-psychologiques (CMP) sur l’ensemble de la région. 4 postes supplémentaires ont été ouverts dans les maisons des adolescents de Loire-Atlantique. Dans le même temps, des moyens supplémentaires ont été dédiés aux équipes « SPID » (soins psychiatriques intensifs à domicile) qui visent à éviter des hospitalisations grâce à des passages rapprochés chez les patients et aux équipes mobiles qui se déplacent « au lit du patient », ainsi qu’aux équipes mobiles Psychiatrie Précarité (EMPP).

Par ailleurs, en janvier 2021, 11 lits ont été ouverts à Saint-Nazaire, dans un service d’hospitalisation pour adolescents en détresse psychologique (SHAdo). En quelques mois, la Loire-Atlantique est donc passée de 21 lits de pédopsychiatrie seulement (15 au SHIP à Bouguenais et 6 au « CAP ») à 32 lits. En septembre 2021, des urgences pédopsychiatriques devraient ouvrir au CHU de Nantes, à condition que le CHU arrive à recruter médecins et personnels soignant. Du mieux, donc, mais ces mesures sont-elles suffisantes pour les professionnels de terrain ?

« Une politique de saupoudrage »

Pour Véronique Huqueleux, psychologue en EMPP, « il est dramatique qu’il faille en arriver à une telle situation de crise pour que des moyens soient débloqués ». Avec son équipe, elle se déplace auprès des personnes précaires, à la rue, pour les soutenir et les prendre en charge si besoin. Elle constate ces derniers temps une hausse des décompensations délirantes, des troubles agressifs, des pétages de plomb.

« Certaines personnes ont besoin d’être hospitalisées pendant un certain temps. Or, la politique est aux hospitalisations de plus en plus courtes », déplore-t-elle. Un sentiment partagé par Elise Le Bail : « Le problème des hospitalisations trop courtes, c’est que les patients sortent, rechutent et reviennent ! L’ambulatoire, ce n’est pas suffisant pour certains patients ». En CMP aussi, les équipes se montrent désabusées, même après l’annonce de moyens supplémentaires. « La politique actuelle de l’ARS consiste à développer des unités mobiles de renfort, en demandant aux médecins des autres unités de débloquer quelques jours par mois pour y travailler. Mais il n’y a pas de création de postes. C’est une politique de saupoudrage, qui consiste à déshabiller Pierre pour habiller Paul », déplore une psychologue qui a préféré garder l’anonymat.

Dans le plan « PACT-Santé mentale » de l’ARS, dévoilé à la mi-mars, il est question de recrutement de psychologues, mais à aucun moment de psychiatres, pédopsychiatres ou infirmiers psychiatriques. A l’ARS, on l’explique par une pénurie de personnel médical qualifié. « Pour 2021, nous avons un budget de 11 millions supplémentaire pour la santé mentale. Mais ce qui ralentit nos projets, c’est la difficulté à recruter ce type de professionnels », indique le Dr Jean-Paul Boulé, qui reconnaît « un vrai problème d’attractivité pour la psychiatrie ».

En 2020, la région comptait 673 médecins psychiatres en activité, pédopsychiatres compris (62 % d’entre eux exerçant à l’hôpital). Soit une densité de 18 pour 100 000 habitants, inférieure de 23 % à la moyenne nationale, comme le montre le graphique ci-dessous, extrait du point de situation 2020 de l’Observatoire régional de la santé :

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Source : Drees / Asip-Santé, répertoires Adeli et RPPS - Exploitation ORS Pays de la Loire 1. Pour 100 000 habitants. 2. Y compris médecins remplaçants. ------- Rupture de série : Adeli (2000-2011), RPPS (2012-2020). Note de lecture : en 2000, la densité observée en Pays de la Loire est inférieure de 26 % à la moyenne nationale.

« Il faudrait deux SHAdo ! »

On savait tous que Saint-Nazaire ne serait pas suffisant et qu’il faudrait l’ouverture de deux unités comme le SHAdo », souligne le Dr Dréno. La preuve : 15 jours après son ouverture, les lits étaient déjà tous occupés… « On ne peut pas continuer à fonctionner comme ça. Cela fait très longtemps qu’on demande plus de lits en pédopsychiatrie, et pas seulement des pédopsychiatres de liaison (Ndlr : qui naviguent entre différents services) », souligne la pédopsychiatre.

A Nantes, des mineurs sont régulièrement hospitalisés en psychiatrie adulte, voire en unité fermée (lire notre précédente enquête) faute de places en pédopsychiatrie. Tous les professionnels dénoncent cet état de fait, y compris le référent santé mentale de l’ARS, qui reconnaît que « ce n’est jamais une bonne solution et toujours l’ultime recours ».

Alors, comment expliquer un tel manque de lits aujourd’hui ? Un petit retour en arrière s’impose. Depuis les années 1970, la psychiatrie française connaît un long processus de « désinstitutionalisation », soit la suppression des « asiles ». On part alors du principe que ces hospitalisations sont souvent délétères pour les patients et que la prise en charge « hors les murs » peut, à contrario, être salutaire pour eux. S’ensuit une politique de réduction des lits et le développement de prises en charge à la journée, à domicile ou en ambulatoire. Le nombre de lits de psychiatrie passe ainsi de 100 000 en 1970 à 55 000 en 2019 sur l’ensemble du territoire.

A l’échelle des Pays de la Loire, 400 lits ont été supprimés entre 2013 et 2019, la capacité globale passant de 2 500 à 2 100 lits. Dans le même intervalle, la population régionale a augmenté de 120 000 habitants, les Pays de la Loire devenant la troisième région française pour la croissance démographique.

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Devant le service d'hospitalisation pour adolescents (SHAdo) de Saint-Nazaire. / Photo : Centre hospitalier de Saint-Nazaire

Vers un moratoire sur les fermetures de lits ?

Le développement prioritaire de l’ambulatoire ces dernières années permet-il de répondre aux besoins actuels – et croissants - de la population ? Pour Jean-Jacques Péaud, la réponse est clairement non : « C’est bien beau de développer l’ambulatoire, mais cela élargit l’offre et crée des besoins d’hospitalisation supplémentaires. Sauf que derrière, les collègues n’ont pas les lits qui suivent. Maintenant pour hospitaliser, il faut vraiment attendre que le patient n’aille pas bien du tout ! Ce n’est pas satisfaisant ».

Lors du Ségur de la Santé, en juillet 2020, un déblocage de 50 millions d’euros pour créer 4 000 lits à la demande (ouverture si besoin ponctuel puis fermeture) avait été annoncé. Quelques mois après, le ministre de la Santé, Olivier Véran, annonçait « sortir totalement du dogme de la réduction des lits lorsqu’il y a des transformations de projets hospitaliers ». La crise sanitaire liée au Covid-19 a-t-elle eu le mérite de faire vaciller les certitudes de l’exécutif en la matière ? « Il fallait désinstitutionnaliser la psychiatrie car on sait que les hospitalisations sont souvent délétères, voire traumatisantes, pour les patients. Mais nous sommes peut-être arrivés à un seuil en matière de suppression de lits », admet le référent santé mentale à l’ARS.

Pour autant, il n’est pas question d’en créer de nouveaux pour le moment. Pas en psychiatrie, tout du moins. « L’ARS ne parle que de création de lits de réanimation et de moyen séjour. Ils attendent que la vague psychiatrique fasse suffisamment de dégâts pour ouvrir des lits dans l’urgence », tacle Jean-Jacques Péaud. En attendant, cette vague grossit et les équipes souffrent. « Le personnel est fatigué, voire épuisé par moments. Et ça date d’avant la crise sanitaire. Ce taux de remplissage dans les services, ce turn-over, cet afflux de patients jeunes rend les choses encore plus complexes qu’avant. Cela sollicite l’attention et la disponibilité psychique des soignants de façon extrême, plus encore qu’avec des patients âgés et déjà malades », témoigne le Dr Pauline Gayet. Surtout, les professionnels redoutent une onde de choc qui va se propager pendant de longs mois, bien après la maîtrise de l’épidémie.


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  • Sur Mediacités : notre enquête consacrée aux hospitalisations sans consentement en psychiatrie, à Nantes.
  • Place publique 78Le dernier numéro de la revue Place Publique qui s'intéresse au pouvoir médical et aux relations entre médecins et patients. Louis Raymond (qui collabore aussi régulièrement avec Mediacités) y consacre un long et passionnant article à la santé mentale, « malmenée par une crise sanitaire qui s'éternise ». La revue Place Publique est à retrouver chez tous les marchands de journaux et dans toutes les librairies (142 pages, 12 euros).