Le 14 octobre dernier, treize inspecteurs de l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) et onze experts de l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN) s’engouffrent dans l’enceinte de la centrale nucléaire de Golfech, composée de deux réacteurs nucléaires de 1 300 MWe. Depuis leur mise en service en 1991 et 1994, c’est la première fois qu’une telle visite d’envergure a lieu. « Cette inspection portait sur le thème des facteurs organisationnels et humains. Ce thème a été abordé à travers plusieurs prismes techniques, à l’occasion de sous-inspections thématiques : conduite, gestion des compétences, intégration du référentiel, maintenance, retour d’expérience, modifications, risques de fraude et recherche de fraudes. Une inspection inopinée a été conduite dans la nuit du 16 au 17 octobre sur les réacteurs 1 et 2 portant spécifiquement sur la conduite », écrit Christophe Quintin, inspecteur en chef de l’ASN.

Renouvellement massif des effectifs

Une centrale nucléaire fonctionne 24 h sur 24, 365 jours par an. Ingénieurs, techniciens, soudeurs, chaudronnier, chimistes, etc., tous sont sur le pont en continu. À Golfech, 760 salariés et quelques 250 sous-traitants s’y activent chaque jour. Un ballet humain qui doit être en parfaite harmonie. Ce qui est loin d’être le cas, comme l’ont constaté les inspecteurs.

Exemple avec les équipes de « quart » qui travaillent sur le rythme des 3X8 et doivent se relayer selon une procédure bien définie afin d’assurer la continuité des activités et la sûreté des installations. Entre deux équipes, l’échange d’informations claires, précises est primordial, qu'il s'agisse de l'état de fonctionnement des matériels, des opérations réalisées ou en cours ou des anomalies constatées et des demandes de travaux rédigées...

Le 16 octobre après-midi, lors du passage de témoin entre deux équipes, la procédure s’est enrayée. « La relève entre agents de terrain des équipes montante et descendante s’est avérée particulièrement sommaire, celle-ci étant quasi-exclusivement constituée par la transmission d’un point écrit, la communication verbale entre les agents ayant été très limitée, peut-on lire dans le rapport confidentiel. Le briefing s’est avéré incomplet voire erroné, plusieurs informations n’étant pas fournies. Un opérateur a répondu à plusieurs reprises au téléphone pendant le briefing. Le briefing a été essentiellement directif, la parole n’étant pas donnée aux agents de terrain ». Alors que selon la procédure, « le briefing est participatif »…

Les causes de ces comportements sont à rechercher du côté du renouvellement massif des effectifs de la centrale qui, par ricochet, fragilisent les compétences métiers. Pour Mathieu Albugues, président de la Commission locale d’informations sur la centrale nucléaire Tarn-et-Garonne, « sur les cinq dernières années, les effectifs ont été renouvelés à hauteur de 60 %. Clairement, le personnel n’est plus à la hauteur des enjeux, les derniers arrivés n’ont pas la culture de la sûreté, nécessaire à la gestion d’une telle installation. C’est vraiment une question d’humains et pas matérielle car cette centrale est l'une des plus récentes du parc nucléaire français ».

Boissons et nourriture au-dessus du pupitre en salle de commande

Un constat que ne démentent pas les inspecteurs. Au cours de leurs échanges avec les agents et les responsables des différents services, ils ont observé une « diminution du vivier de personnes expérimentées à Golfech ». Une évolution non sans « conséquence sur le transfert de compétences, notamment le compagnonnage sur le terrain. À titre d’exemple, dans la section des automaticiens, il y a eu une perte de compétences importante sur le site entre 2011 et 2016. Les nouveaux embauchés depuis 2015 ne bénéficient plus du compagnonnage qui permettait la montée en compétence faute d’agents expérimentés dans le service ».

Pour bon nombre d’agents expérimentés, on est passé « en dessous du seuil critique » pour ce qui est du compagnonnage. Et pour les auteurs du rapport, « cette diminution du vivier des personnes expérimentées se ressent également dans la sérénité des agents au quotidien ». Sans compter qu’en plus, le « niveau technique des jeunes recrues sorties des écoles a baissé ».

Résultat, une certaine désinvolture peut régner au sein des équipes. Exemples, dans la salle de commande, haut lieu stratégique des installations, ou « plusieurs écarts ont été relevés ». Ici, un opérateur qui « traite une alarme sans s’appuyer sur la fiche prévue à cet effet et qui commet une erreur ». Là-bas, « de nombreux personnels, dont des prestataires, accèdent aux pupitres situés en salle de commande ». Juste à côté, « des opérateurs consomment des boissons ou s’alimentent au-dessus des pupitres de surveillance ». Pour les inspecteurs, « ces comportements sont inacceptables ».

« Un éventuel départ de feu (…) n’aurait pas été détecté »

Les inspecteurs ont testé les réflexes des équipes en situation d’urgence. Ils ont ainsi procédé à une mise en situation pour observer le comportement de l’équipe de conduite en cas de perte du système de détection incendie de l’îlot nucléaire du réacteur 1. Un scénario absolument pas fictif puisque tiré d’un incident survenu à la centrale nucléaire de Saint-Alban, dans le Rhône.

« Lors de l’exercice, le chef d’exploitation a considéré immédiatement que son équipe n’avait pas la capacité d’assurer une ronde horaire dans l’ensemble des locaux concernés, ont observé les inspecteurs de l'ASN. Il n’a pas mis en place de surveillance, par des agents de terrain, des locaux affectés par la perte de la détection incendie. Un éventuel départ de feu dans les locaux concernés n’aurait donc pas été détecté par l’équipe de conduite ». Il ne manque plus qu’à croiser les doigts pour que ce genre de scénario ne se réalise pas à Golfech « pour de vrai »...

Dans le bâtiment réacteur 2, les inspecteurs ont procédé à un contrôle de propreté radiologique du local qui contient l’échangeur RRA (Système de refroidissement du réacteur à l'arrêt). Surprise ! « Les résultats des contrôles de propreté radiologique du local ont mis en évidence une sous-évaluation des risques de contamination ». Soit, « des valeurs de contamination surfacique respectivement de 1,65, 1,88 et 3,36 Bq/cm², bien supérieures à la limite maximale de 0,4 Bq/cm² autorisée ».

Ces mesures ont énervé l’inspecteur en chef de l’ASN qui s’en est plaint à la direction de la centrale : « Je vous demande de revoir votre organisation en matière de maîtrise de la propreté radiologique des locaux en zone contrôlée afin d’assurer une maîtrise sans faille du niveau de propreté radiologique de ces locaux et d’établir des conditions d’accès qui protègent votre personnel et vos prestataires des risques de contamination. Je vous demande de renforcer les modalités de contrôles radiologiques en vigueur sur le site afin que les contrôles menés soient représentatifs de l’état réel de contamination des locaux situés en zone contrôlée. »

La dégringolade d'une centrale parmi les plus sûres

La direction de la centrale dispose de deux à trois mois pour apporter des réponses concrètes aux 100 demandes formulées par l’ASN dans cette lettre de suivi. Interrogée par Mediacités, cette même direction, qui s’est engagée depuis l’été 2019 dans un « plan rigueur sûreté », nous a indiqué « ne pas avoir d’avis sur cette lettre ».

On comprend mieux comment la centrale de Golfech qui, au début des années 2000, se situait dans le top 3 des centrales nucléaires françaises les plus sûres, a pu se retrouver en queue de peloton, en enchaînant chaque mois toujours plus d’incidents. Dans le jargon nucléaire, on les appelle les ESS - les Évènements Significatifs de Sûreté. Rien qu’entre janvier et juillet 2019, on en dénombre quatorze. Soit deux par mois en moyenne ! D’après EDF, « 50 % des causes sont d’origines humaines ». Étonnant, non ?