L’engagement des soignants en première ligne pour combattre le Covid-19, y compris des étudiants et des retraités appelés en renfort, est d’autant plus louable qu’ils sont particulièrement exposés à la transmission du virus. Chercheure et professeure en sociologie de la santé à l'université de Rouen, Danièle Carricaburu étudie les pratiques et les risques sanitaires chez les professionnels de santé en France. Selon elle, l'épidémie de Covid-19 révèle les failles d'un hôpital public à bout de souffle après des décennies de réductions budgétaires.        

Vous avez publié « Quand soigner rend malade : des soignants face au risque infectieux à l’hôpital » en 2008. Vous vous étiez penchée sur le risque des maladies nosocomiales pour les professionnels. Y a-t-il des parallèles avec la crise actuelle du Covid-19 ?

La question des infections nosocomiales est sensiblement différente dans la mesure où, par définition, ce sont des infections que l’on peut contracter à la suite d’une hospitalisation à l’hôpital ou en établissement privé. Mais le parallèle existe, car le risque infectieux concerne à la fois les patients et les soignants.

Avec la généralisation des antibiotiques après la Deuxième Guerre mondiale, on a cru, à tort, en avoir fini avec les maladies infectieuses. Pourtant, très vite, les premières résistances bactériennes aux antibiotiques sont apparues et les soignants savent très bien les ravages que peuvent causer certains germes, comme le staphylocoque doré. On oublie trop souvent que les antibiotiques n’agissent pas sur les virus. L’apparition de la pandémie du sida dans les années 1980, et ses quelque 36 millions de morts, nous l’ont tristement rappelé.

En ce qui concerne le Covid-19, il est évident que les soignants présentent un risque de contamination supérieur à celui de la population générale. J’y vois deux raisons majeures : ils ne sont pas confinés et ils côtoient dans leur travail des personnes potentiellement porteuses de ce virus.

L'AP-HP indiquait, le 14 mars, que 56 soignants des hôpitaux de Paris avaient été testés positifs au coronavirus Covid-19, assurant que 60 % d’entre eux avaient été infectés en dehors du travail. Est-il possible pour eux d’éviter complètement d’être exposés ?

Il faut prendre ces chiffres avec circonspection. Comment peut-on affirmer que 60 % d’entre eux auraient été contaminés en dehors de leur activité professionnelle alors même que, par leurs activités, ils sont en contact avec des personnes malades ? Les soignants savent très bien qu’ils ne peuvent pas éviter l’exposition au risque infectieux, et c’est tout à leur honneur de continuer à travailler dans de telles conditions.

Ce qu’ils ont du mal à admettre - et on les comprend -, c’est l’absence de matériel de protection suffisant. Alors qu’on prétend disposer de l’un des meilleurs systèmes de santé au monde, comment expliquer qu’on ne puisse pas fournir assez de masques aux personnes les plus exposées ? En réalité, il s’agit de choix politiques faits à la suite de l’épidémie H1N1 : l’État s’est désengagé, laissant aux établissements le soin de constituer leurs propres stocks.

Comment expliquer qu'il n'y ait pas de dépistage systématique des soignants ?

La question est complexe et les points de vue divergent, bien que l’OMS conseille le dépistage. On a vu qu’en Italie, le dépistage massif n’a pas suffi à endiguer l’épidémie. Il est certain qu’actuellement, notre capacité est limitée. Il n’y a eu en France que quelques milliers de tests effectués, en priorité sur les malades. Mais le directeur général de la Santé Jérôme Salomon (du ministère des Solidarités et de la Santé) en a annoncé de nouveaux, plus rapides, qui permettent désormais d’en réaliser entre 1 000 et 1 200 par jour. Si les soignants peuvent massivement en bénéficier, cela permettra a minima d’écarter ceux qui sont porteurs de ce virus sans en avoir les signes cliniques, et qui peuvent représenter un risque important pour les malades dont ils doivent s’occuper, mais aussi pour les autres soignants et pour leurs proches. Cependant, pour effectuer ces tests, les biologistes ont besoin de gants et de masques… qu’ils n’ont pas à ce jour en quantité suffisante.

Que révèlent les manques de masques, de matériels et de personnels sur l’état de notre système de santé ?

La question des masques est l’arbre qui cache la forêt. Il ne faut pas oublier que l’hôpital public est à bout de souffle et que ce ne sont pas les remerciements émus des politiques qui arrangeront la situation. Les professionnels ne cessent de le répéter depuis des mois : ils ont besoin de moyens, c’est-à-dire de postes et de lits supplémentaires.

Depuis l’introduction du New Management Public (la nouvelle gestion publique ou empilement des structures, NDLR) et la réduction drastique des effectifs qui en découle, les conditions de travail se détériorent progressivement. Bien évidemment, la fatigue augmente, parfois jusqu’à l’épuisement, et donc le risque aussi. Il n’est pas inutile de rappeler la mobilisation des internes en décembre 2019 contre les dérives du temps de travail dans certains services, pouvant aller jusqu’à 56 heures par semaine, sans respect des repos de sécurité.

On voit que notre système de santé est obligé de se réorganiser face à la crise, en adaptant certains services pour prendre en charge des patients en réanimation, en formant des infirmières à la réanimation, en demandant aux médecins de ville d’augmenter les téléconsultations pour délester l’hôpital… La crise pourrait inciter à repenser notre système pour le rendre plus réactif et plus souple ?

Je ne sais pas si notre système de santé a besoin d’être plus réactif et plus souple. Ce que je sais, en revanche, c’est qu’il est en train de démotiver les soignants parmi les plus fervents défenseurs du système public. Certains commencent à envisager le passage vers le privé… Il faut vraiment avoir le sens du service public chevillé au corps pour continuer à travailler dans de telles conditions. Début 2020, on a assisté à la démission de leurs responsabilités administratives de plus de 1 000 chefs de services. Si les pouvoirs publics ne veulent pas comprendre et agir en conséquence, en admettant que l’hôpital n’est pas une entreprise, alors cette crise n’aura servi à rien.

Quand peut-on situer le début de la dégradation du système public de santé ?

La crise actuelle de l'hôpital public est le résultat de différentes réformes qui se sont succédé depuis les années 1990 et qui vont toutes dans le même sens. Il s'agit d'introduire dans les établissements publics les techniques de management privé : l'hôpital doit être géré comme une entreprise, il faut passer d'une « gestion des stocks » à une « gestion des flux » (les stocks étant les malades, bien sûr), ce qui revient à dire qu'il faut rentabiliser au maximum les lits existants et supprimer ceux qui ne sont pas assez occupés donc pas assez rentables. Jusqu'en 1983, l'hôpital est financé en fonction du « prix de journée ». Plus il comptabilise de journées d'hospitalisation, plus son budget est important. À cette époque-là, on peut rester une semaine pour un accouchement normal contre 48 heures actuellement. Jusqu'en 2003, l'hôpital fonctionne avec un budget global. Avec le Plan Hôpital 2007 (adopté sous le gouvernement Raffarin, NDLR) arrive le vrai changement : la « tarification à l'activité » (T2A). Tous les actes sont désormais codifiés et tarifés et les établissements sont financés à partir des actes réalisés. Cela va conduire le privé à se réorienter vers les actes « rentables » comme la chirurgie et à délaisser la gériatrie, par exemple.

Quelles ont été les conséquences de cette « gestion des flux » pour l'hôpital ?

Dans cette logique, il faut réaliser un maximum d'actes, standardisés, chronométrés. Ainsi, les lits sont réservés à tout ce qu'on ne peut pas assurer en ambulatoire et drastiquement diminués. Et par conséquent les personnels aussi... Tout ce qui est relationnel échappe à cette codification. C'est pour cette raison que les infirmières, en particulier, se plaignent de ne plus avoir de temps à accorder aux malades. Le maître mot est la réorganisation : il s'agit de convaincre les professionnels qu'ils ne manquent pas de moyens. Cette logique gestionnaire, qui se donne à voir comme pragmatique et rationnelle, ne peut pas fonctionner dans le public. L’hôpital public ayant une mission d'accueil de tous à n'importe quel moment, les professionnels se retrouvent en conflit de valeurs.

Emmanuel Macron a promis, le 25 mars à Mulhouse, la mise en place d'un « plan massif d'investissement et de revalorisation de l'ensemble des carrières » pour l'hôpital, une fois la crise du coronavirus passée. Qu'en pensez-vous ?

On ne peut que se réjouir d'une telle annonce tout en regrettant qu'il ait fallu une crise sanitaire sans précédent pour enfin entendre les demandes des soignants et réaliser que les politiques menées depuis près de trente ans sont délétères pour le service public hospitalier. D'ailleurs, le président a évoqué « une réalité insoutenable », « fruit de plusieurs décennies de défaillance collective ». En reconnaissant de façon implicite l'insuffisance de ce qui a été fait jusqu'à maintenant, sans doute voulait-il faire référence aux engagements de l'ex-ministre de la santé qui avait promis de «ré-enchanter l'hôpital » mais qui n'en a pas eu les moyens.

Une fois la crise terminée, il va falloir passer de la parole aux actes. En réformant le mode de financement des établissements publics, en allégeant la bureaucratie, en créant des postes et en revalorisant les carrières des soignants - car il faut savoir que des centaines de lits sont fermés, faute d’infirmières. Une comparaison européenne montre que les infirmières françaises sont parmi les plus mal payées. Mais il ne suffira pas de revaloriser les salaires. Il faudra créer des milliers de postes pour que les soignants puissent avoir les conditions de travail qu’ils méritent. Il y a un réel enjeu à rendre ces carrières attractives.

Armelle Parion
Armelle Parion collabore avec Mediacités Toulouse depuis octobre 2018, enthousiaste d’avoir trouvé un média qui fait la part belle aux enquêtes. Correspondante pendant neuf ans pour le Parisien-Aujourd’hui en France, elle a aussi travaillé pour la radio (Radio France, Radio Solidaire) ainsi que des supports économiques (Touléco) et culturels (Lettre du spectacle).