«Ah ! Qu’en termes galants ces choses-là sont mises ». N’en déplaise à Molière et à son Misanthrope, c’est un fait à ne jamais perdre de vue lorsqu’on lit un document émanant d’une Chambre régionale des comptes (CRC) : si les magistrats qui y exercent sont généralement réputés pour l’acuité de leurs analyses, plume en main ils préfèrent souvent la politesse sociale d’un Philinte à la franchise parfois blessante d’un Alceste. Une litanie de chiffres et de sigles en plus.

Sans surprise, le rapport de la CRC sur les comptes et la gestion du CHU de Nantes a donc été favorablement accueilli lors de sa présentation, lundi 12 octobre au soir, au conseil de surveillance de l’hôpital. Et un brin moqué le lendemain, lors d’une réunion qui regroupait les opposants au projet de transfert de l’établissement sur l’île de Nantes. Jean-Marie Ravier, représentant du Galea, principale association d’opposants, félicitant même les magistrats pour leur art consommé de « la litote ».           

Au delà des commentaires, restent les 90 pages d’une analyse fouillée de la situation du mastodonte hospitalier nantais (12 000 salariés). Et des implications de son futur déménagement. Un travail achevé avant la crise sanitaire liée au Covid-19, dont les conséquences sur la santé de l’établissement - comme sur ses projets - ne sont malheureusement prises en compte que « de manière très marginale ». 90 pages sans révélations fracassantes, ni jugements définitifs, mais qui jettent la lumière sur les nombreuses zones d’ombres entourant encore le projet.

Passons d’abord sur les arguments souvent avancés par les opposants au nouveau CHU sur l’île de Nantes. Soit les difficultés d’accès, les risques d’inondation ou ceux liés au survol par les avions décollant ou atterrissant à Nantes-Atlantique. Sur ces différents points, la CRC donne quitus aux porteurs du projet, notant qu’il « ne (lui) revient pas de se prononcer sur (le) bien-fondé » des réponses apportées. Mais constate que les différentes expertises et l’enquête publique n’ont fait taire ni les « critiques » ni les « craintes ».

2020 : une « année charnière »

Les siennes, c’est donc à mots feutrés que la CRC les exprime. Sur le volet financier du projet notamment, à propos duquel elle parle de « vrai défi », « d’objectifs ambitieux » et « d’effort conséquent » à venir. Alors, « litote » ? Peut-être. Quoi qu’il en soit, pour les magistrats, 2020 constituera une « année charnière » puisque la passation des marchés de travaux permettra – enfin – « d’avoir une vision plus précise du coût du projet », évalué pour le moment à près d’un milliard d’euros. Et donc de définir « une nouvelle trajectoire financière ».

Voilà qui promet quelques belles migraines à la direction du CHU. Et, surtout, des moments difficiles aux personnels soignants et non soignants, déjà sévèrement éprouvés. Par la crise sanitaire actuelle, bien sûr. Mais plus globalement par la politique de réduction des coûts menée depuis plusieurs années, comme l’illustrent le mouvement de grève entamé depuis lundi et notre enquête publiée cette semaine.

Car si d’un point de vue comptable la santé financière du CHU est bonne (en 2018, il faisait partie des 14 CHU français sur 32 « à ne pas être en déficit », notent les magistrats), c’est bien parce que l’établissement s’est serré la ceinture ces dernières années. Conformément à ce que lui demandait l’État pour entrer dans les clous de la politique de santé menée au niveau national. Mais aussi, et surtout, pour parvenir à financer son projet de déménagement.             

Entree CHU
L'entrée de l'actuel CHU de Nantes / Photo : David Picot

Près de 230 lits et 400 postes supprimés

Concrètement, entre 2014 et 2018, le CHU a déjà réduit sa capacité d’accueil de plus de 120 lits et supprimé l’équivalent d’environ 110 équivalents temps plein (ETP). Si l’établissement veut tenir les engagements pris avec l’État dans le cadre de la construction du nouvel hôpital, ce mouvement va devoir s’amplifier. « Pour atteindre la cible fixée au niveau national (…), l’établissement devrait, toujours selon le COPERMO, encore fermer 225 lits en MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique, ndlr) et réduire ses effectifs sur ce périmètre de 396 ETP » d’ici à 2025, écrit la CRC.             

Pour atteindre cet objectif, le CHU devra notamment augmenter la part des séjours réalisés en ambulatoire. Entre 2014 et 2018, celle-ci est passée de 52,3% à 56,4%. Soit quatre points de plus en quatre ans. Or le CHU doit encore en gagner un peu plus de sept pour atteindre les 64% demandés par l’État en 2025... « Un seuil qui constitue non seulement un objectif contractuel mais aussi l’un des postulats de base du futur hôpital sur l’Ile de Nantes dont le nombre de lits a été dimensionné en conséquence », rappelle la CRC.

Déjà jugés « ambitieux au regard des performances actuelles », ces objectifs pourraient le devenir encore plus dans le contexte sanitaire de 2020, la crise du Covid ayant mis en lumière le manque de lits dans les hôpitaux et poussé les politiques à enfourcher ce cheval de bataille. A l’issue du dernier conseil de surveillance du CHU, lundi, Johanna Rolland a ainsi fait adopter un vœu demandant une augmentation de la capacité en lits d’hospitalisation dans le futur CHU. Et garde bon espoir de l’obtenir. Du mieux, certes, mais qui va rendre l’équation financière de la construction du nouvel hôpital encore plus complexe.

Pression sur les soignants, les fournisseurs, les patients

Car les magistrats de la CRC le rappellent tout au long du rapport : les marges de manœuvres dont dispose l’hôpital nantais sont étroites. Voire très étroites. Les quelques 20 millions d’euros initialement réservés aux imprévus et aléas du chantier ont, par exemple, déjà été dépensés. Si elle s’améliore et n’inquiète pas, la capacité d’endettement de l’hôpital reste plombée par quatre emprunts toxiques, dont l’un – indexé sur le franc suisse – a vu son taux d’intérêt annuel atteindre 21,5% en 2018. S’il progresse entre 2014 et 2019 (de 6,41 à 7,91%), le taux de marge brute reste encore loin des 10% nécessaires à la « soutenabilité financière » du projet de nouvel hôpital. Et la trésorerie est, elle aussi, inférieure au niveau attendu par L’État.

Bref, même si la situation financière globale du CHU de Nantes est saine et satisfaisante, elle est encore loin de suffire pour mener à bien un projet de déménagement qu’il doit en grande partie financer seul (l’État ayant promis 225 millions d’euros). Y parvenir relèvera donc du « défi », comme le note la CRC. Et aura des conséquences. Sur les conditions de travail des personnels soignants, on l’a vu. Sur ses fournisseurs, ensuite. La Chambre note que, pour améliorer sa trésorerie, l’hôpital allonge ses délais de paiements. En moyenne, ces derniers seraient passés « de 32 jours en 2018 à 41,8 jours fin 2019 ». Des économies de bout de chandelle, à l'image des frais illégaux exigés des élèves infirmiers que Mediacités révélait cet été. De quoi faire économiser quelques millions d'euros à l’établissement, mais aussi « avoir des conséquences sur la trésorerie des fournisseurs si ces derniers ne les anticipent pas ».

Enfin, cette rigueur pourrait aussi influer sur la santé des patients eux-mêmes. Classé niveau C en 2015 (sur une échelle de A à E) par la Haute autorité de Santé (HAS) pour la qualité et la sécurité des soins dispensés, l’hôpital a pu remonter sa note en 2016. Aujourd’hui, il affiche un « niveau B, “avec recommandation d’améliorations” sur les droits des patients et sur le management de la prise en charge médicamenteuse ». Sans progrès à attendre. Car, comme l’explique la CRC, « au regard de la phase transitoire générée par le projet de déménagement (…), l’établissement ne peut envisager, sur le site actuel, des investissements importants permettant de le classer au niveau A ».

Des capacités d'investissement réduites

Des investissements, le CHU ne pourra quoi qu’il en soit plus en faire beaucoup, une fois lancé dans son chantier de l’île de Nantes. Pour le financer, sa dette augmentera considérablement à partir de 2022 (l’hôpital prévoit d’emprunter près de 500 millions d’euros), entraînant « jusqu’au début des années 2030, une réduction sensible de sa capacité d’investissement ». Faut-il espérer qu’il n’y ait pas jusque là de nouvelle découverte importante en médecine qui nécessiterait l’achat coûteux de nouveaux équipements ?

Les magistrats ne vont pas jusque là, mais soulèvent un autre point obscur du projet de nouvel hôpital : l’enveloppe de 110 millions d’euros allouée à son équipement. Faible au regard de ce qui se pratique ailleurs, comme Mediacités le notait dans une précédente enquête. Mais surtout un peu daté puisque « fixée près de 15 ans avant l’ouverture de l’hôpital, sur des bases qui ne seront pas nécessairement celles des équipements de la santé de demain », souligne le rapport. Qui constate : « C’est donc seulement lors de la passation des marchés qu’il sera possible de vérifier si ces prévisions sont demeurées pertinentes »…

Prix du chantier, prix des équipements, capacité financière du porteur de projet… Plus de 20 ans après les premières études, le flou autour du futur CHU nantais persiste. Et sa réussite relève encore bel et bien du défi.

Nouveau CHU : un défi aussi pour Nantes Métropole et l’Université

Attention, un défi peut en cacher un autre. Voire plusieurs autres. C’est l’un des points sur lequel le rapport de la Chambre régionale des comptes insiste lourdement : la nécessaire coordination entre le chantier du futur CHU lui même et ceux que doivent mener parallèlement la Métropole, la Région et l’Université de Nantes. La première pour construire les lignes de tramway et les parkings nécessaires à la bonne desserte du futur établissement. Les deux autres pour le transfert de l’actuelle faculté de médecine à proximité du CHU, dans le nouveau quartier santé. Elle note que ces différents projets doivent impérativement sortir de terre en même temps que le nouvel hôpital. Et insiste : ils sont tous « indispensables au succès de l’opération ». La direction du CHU doit se sentir un peu moins seule : la pression repose aussi sur les élus nantais.

Benjamin Peyrel
Co-fondateur de Mediacités et rédacteur en chef de son édition nantaise. Avant de me lancer dans cette aventure, j'ai débuté au quotidien La Croix et suis passé par différentes rédactions (L’Humanité, Le Parisien, etc), avant de rejoindre L’Express et d'écumer préfectures et sous-préfectures pendant dix ans. Je m’intéresse notamment aujourd’hui aux montagnes de données que les collectivités comme les citoyens produisent quotidiennement et aux moyens de les utiliser pour faire avancer l'information.