Vendredi 29 juin 2018, le conseil municipal de Saint-Nazaire a exonéré officiellement et définitivement la Cité sanitaire de Saint-Nazaire de taxe foncière. Ce Groupement de Coopération Sanitaire (GCS), comprenant l'hôpital public et la clinique mutualiste de l'Estuaire, est redevable à la ville de l'impôt local, soit 305 539 euros par an. Les établissements publics de santé en sont normalement exonérés, mais la Cité sanitaire de Saint-Nazaire payait jusqu'alors le montage juridique particulier ayant permis sa construction : un partenariat public-privé.

Si cette exonération est une bonne nouvelle pour la Cité sanitaire, elle ne représente néanmoins qu'une infime partie des conséquences financières du bail emphytéotique hospitalier (BEH) signé en 2008 entre le GCS et deux promoteurs : le groupe immobilier Icade et Eiffage, géant français du bâtiment et des travaux publics. Encouragé dans le cadre du Plan Hôpital 2007, le recours à ce type de montage devait permettre d’investir rapidement et massivement dans la modernisation des équipements hospitaliers. Sept ans plus tard, en 2014, l’échec cuisant du partenariat public privé (PPP) mis en place pour construire le centre hospitalier Sud Francilien à Corbeil-Essonne poussera le législateur à interdire purement et simplement l'usage de ce dispositif pour le financement des établissements de santé.             

Une cité sanitaire à 680 millions d'euros

Trop tard pour Saint-Nazaire... Au milieu des années 2000, le centre hospitalier se trouve à l'étroit dans ses locaux vétustes et veut déménager. La réflexion se porte alors sur un double partenariat. D'abord entre le centre hospitalier public et la clinique mutualiste de l’Estuaire, regroupement des cliniques de Saint-Nazaire et de la Baule, pour éviter la concurrence entre les deux établissements. Ensuite entre le public et le privé, afin d’accélérer la construction du nouvel ensemble.

Sur ce point, l’attelage a plutôt réussi : grâce au PPP, il a fallu moins de quatre ans pour faire sortir de terre un hôpital et une clinique flambant neufs. En comparaison, les Lorientais ont dû patienter huit longues années avant de voir leur hôpital ouvrir ses portes en 2013. A Saint-Nazaire, le partenariat public-privé a donc tenu sa promesse : aller vite ! Mais à quel prix ? Alors que dans le port morbihannais le nouvel équipement construit en maîtrise d’ouvrage public a coûté 220 millions d’euros, celui de Saint-Nazaire reviendra trois plus cher ! Et il paie désormais fort cher sa quête de vitesse.

Signé en 2008, le contrat comprend le financement et la construction du bâtiment livré en 2012, mais aussi la prise en charge d'une partie de sa maintenance (sur l'enveloppe du bâtiment et les parkings) par Eiffage Services, pendant 35 ans. En échange, la Cité sanitaire versera aux promoteurs 22,93 millions d'euros par an jusqu'en 2043. Soit un coût de 680 millions d'euros (dont 64 millions pour la maintenance). Sur ce total, 470 millions reviennent à la charge du seul centre hospitalier (réparties au prorata de l'utilisation de l'espace avec la clinique mutualiste, les charges retombent à 70 % sur son budget).             

Un équipement sous perfusion. Mais jusqu'à quand ?

Pour le centre hospitalier, le loyer (immobilier et maintenance) s'élève à 16 millions d'euros par an. Or, comme un bon tiers des centres hospitaliers français, celui de Saint-Nazaire est en déficit chronique. Ce loyer s’ajoute donc à ses difficultés financières. Pour y faire face, et conformément aux préconisations du rapport du Comité pour la performance et la modernisation de l'offre de soins (Copermo), commandé par l'Autorité régionale de santé en 2014, il a été contraint d'entamer une cure d'austérité, avec suppressions de postes à la clé.

« Ce qui pose problème, c'est le coût du loyer, estime Karine Quistrebert, secrétaire de la section CFDT de l'hôpital. Nous sommes allés au ministère de la Santé à plusieurs reprises pour renégocier le financement du BEH. Nous n'avons aucune réponse pour le moment. » Les syndicats demandent que l'Autorité Régionale de Santé s'engage à verser une aide au loyer jusqu'en 2043, une mesure en place depuis 2012 mais sur laquelle l'ARS refuse de s'engager formellement sur la durée. Car aujourd'hui, la Cité sanitaire vit sous perfusion, avec une aide annuelle de l'ARS de 2,6 millions d'euros pour la Clinique et de 8,7 millions d'euros pour le centre hospitalier, soit plus de la moitié du loyer ! Interrogée, l'Autorité nous a livré cette réponse elliptique, par mail : « L'Agence régionale de santé est, et sera, en accompagnement de ces acteurs. »

Le déficit du centre hospitalier s'aggrave

Les syndicats ne sont pas les seuls à s'inquiéter de l'impact du loyer et de la maintenance sur les finances de la Cité sanitaire. Dans son rapport d'observations concernant la gestion du centre hospitalier, de décembre 2014, la Chambre régionale des comptes Pays de la Loire, écrivait que « le loyer demeure une charge lourde et que [sa] montée en charge [jusqu'en 2016] ne peut que conduire à une aggravation du déficit. » Pour faire passer la pilule de la cure d’austérité, l'ancien directeur Francis Saint-Hubert, assurait, en 2016 dans les colonnes de Ouest-France, que « l'objectif de retour à l'équilibre financier pour 2017 [était] toujours tenable ». Les chiffres lui ont finalement donné tort. En 2017, le déficit a atteint 2,9 millions d'euros, contre 1,6 millions d'euros en 2015. Des chiffres fournis par le syndicat Force Ouvrière, la direction du centre hospitalier ayant refusé de répondre à nos questions (lire l'encadré "En coulisses" ci-après).

Le coût du BEH n'est pas la seule fâcheuse conséquence du partenariat public-privé signé par la Cité sanitaire. A construire très vite, il semble que les promoteurs aient aussi construit "de travers". Dans son rapport, la Chambre régionale des comptes écrit que le coût total des modifications demandées par le Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) « tout au long de la période de construction » était tel (8,7 millions d'euros) qu'il avait finalement dû « en abandonner une grande partie ». En revanche, face à ces nombreuses réserves non levées, le GCS a obtenu une indemnité plafonnée à 1 million d'euros. 1 million d'euros d'indemnités, en échange de nombreuses malfaçons non récupérables...

« Pour gagner du temps, il n'y a pas eu de marche à blanc, renchérit Gaël Le Truque, secrétaire Force Ouvrière pour le centre hospitalier. La construction a été très rapide mais nous n'avons pas pu donner notre avis. » En théorie, le bâtiment aurait dû fonctionner à blanc pendant quatre mois avant livraison afin d'ajuster certains points.

Des malfaçons non réglées aujourd'hui

FO et CFDT évoquent, par exemple, un service d'urgences sous-dimensionné. « Il a été pensé comme un service de médecine générale, assure Gaël Le Turque. Il n'y a pas assez de places. Et comme l’on manque aussi de lits dans les services, on se retrouve avec des patients dans les couloirs ou dans les salles de réunion. » Quelques problèmes supplémentaires parmi d'autres : un réseau d'eau mal conçu avec des surpresseurs trop puissants qui font exploser les canalisations ; ou des fenêtres et des terrasses non étanches. Début juin, c'est le parking des véhicules de secours qui en a fait les frais, sous la terrasse des urgences, mal étanchéifiée. « On a sorti tous les véhicules et on a vidé le parking à coup de raclette et d'aspirateur à eau, raconte un agent du service technique souhaitant conserver l'anonymat. Et ce n’est qu’un exemple : il y a d'autres parties de sous-sol régulièrement inondées. »

Côté construction, une autre anecdote nous a été raconté par un ancien cadre de l'hôpital : « Ils avaient prévu de placer l'IRM en rez-de-chaussée, mais au-dessus du sous-sol dans lequel du public peut circuler. Or un scanner, ça pèse plus de cinq tonnes. Le jour de l'installation, il y avait des ouvriers dessous qui se dépêchaient de poser des étais ! » « C'est un joli paquet cadeau, mais il ne faut pas regarder à l'intérieur », ironise le délégué syndical FO.

Impossible de dresser une liste exhaustive des malfaçons. En décembre 2014, la Chambre régionale des comptes indiquait que le procès-verbal de livraison n'avait pas encore été établi. Le promoteur et les directions de la Cité sanitaire n'ont pas souhaité nous répondre. Mais, selon les syndicats, la discussion serait toujours en cours. Contacté, Eiffage a répondu brièvement par mail : « Eiffage Services a effectivement déclaré quelques incidents sur son périmètre à l’assurance de la Cité. Ils sont en cours de traitement par ce dernier. » De son côté, le co-promoteur Icade n'a jamais donné suite à nos nombreuses sollicitations.

Difficultés de maintenance et effectifs en baisse

Pour le service technique du centre hospitalier, les difficultés sont quotidiennes. « Il y a des défauts de conception : avec des chasses d'eau inaccessibles ou des pièces détachées qui lâchent trop vite, comme sur la robinetterie », assure le même agent technique. Son service fait face à la même cure d'austérité que les autres : « On nous a annoncé le budget 2018 : il est divisé par quatre par rapport à l'an dernier. Depuis 2012, on a perdu une dizaine d'agents. Avec la baisse des effectifs, nous avons du mal à répondre à certains besoins. On ne fait plus que les petites missions du quotidien, comme déboucher un évier. Mais on repousse la maintenance de certains matériels. On gagne quelques mois pour gratter quelques milliers d'euros. »

Des économies sur les charges de personnels que l'on retrouve à tous les étages de l'hôpital, comme en témoigne le mouvement social qui mobilisa les salariés à l'automne 2017. « Face aux problèmes financiers, l'ancienne direction réfléchissait en terme de fermeture de services et de non remplacement  » assure Gaël Le Turque. Arrivée en janvier 2018, la nouvelle direction semble, selon les syndicats, vouloir « optimiser l'organisation afin de ne pas supprimer d'autres postes ». « Elle a déjà fait sauter des mesures invivables, précise le délégué FO, comme le non remplacement des salariés en arrêt de moins de trois semaines. » Du côté de la CFDT aussi, on assure que les relations avec la nouvelle direction sont bonnes. Mais qu'« on ne lâchera rien sur les conditions de travail. Il y a des personnels qui font beaucoup d'heures supplémentaires, c'est très inquiétant. »

En 2014, le Comité pour la performance et la modernisation de l'offre de soins préconisait notamment « un développement d'activité et une optimisation de ses organisations et de sa gestion » en parallèle de la baisse des effectifs. Tout en précisant que « le complément pour parvenir à l'équilibre financier semble être essentiellement lié au loyer et aux frais de gestion du BEH ». Ne reste plus qu'à résoudre l'équation : faire plus et mieux, avec moins. Tout en continuant à payer son loyer...

A l'heure du bouclage de notre enquête, la parole de trois grands absents manque : celle de la direction du Centre hospitalier, de la Clinique mutualiste de l'Estuaire et d'Icade. Concernant ce dernier, co-promoteur avec Eiffage de la Cité sanitaire de Saint-Nazaire, nous n'avons plus jamais reçu de réponse à nos nombreux mails et messages, après notre premier échange téléphonique avec le service presse. Une méthode assez classique.

A contrario, la réaction des deux directions de la Cité sanitaire, centre hospitalier et clinique, nous a réellement surpris. Nous avions des questions très précises à leur poser, relatives à nos échanges avec les syndicats, mais également au rapport de la Chambre régionale des comptes, ainsi qu'à celui du Comité pour la performance et la modernisation de l'offre de soins, datant de 2014. Des questions si précises que, par souci de transparence et d'efficacité, nous leur en avons soumis quelques-unes par mail, 15 jours avant notre date butoir, afin de permettre à nos interlocuteurs de préparer au mieux l'entretien. Malgré plusieurs relances, ceux-ci nous ont opposé une fin de non recevoir que nous déplorons fermement.

Isabelle Jarjaille
Journaliste indépendante​ depuis 2011​, j'enquête sur la gestion des services publics par le privé et son impact sur les finances publiques.​ ​Mon livre enquête "Services publics délégués au privé, à qui profite le deal ?" est sorti le 27 mars 2018​. ​Je suis également en charge du cours Techniques d'enquête en licence Info Com à l'IUT de Lannion et je porte un projet d'éducation aux médias dans deux lycées agricoles. Je suis membre du bureau du Club de la presse de Bretagne, pour promouvoir les médias et ceux qui les font au quotidien : les journalistes, notamment les pigistes.