François Sicot : Il faut distinguer deux choses pour répondre à cette question. D’abord notre système de santé a été rendu très vulnérable à toute augmentation subite des besoins de soins, par exemple lors des épisodes récurrents de grande chaleur – pas seulement la canicule de 2003 – ou des grippes saisonnières, parce que cela fait des années qu'on sous-investit. Si la politique de fermeture des lits hospitaliers date du « tournant de la rigueur » de 1983, elle s’est traduite par la suppression de 20 000 lits ces dix dernières années et par une réduction drastique du personnel hospitalier, au nom de la fameuse maîtrise de la dépense publique.
De plus, jusqu’il y a cinquante ans, les épidémies étaient encore fréquentes dans nos sociétés occidentales. Depuis, une transition épidémiologique est intervenue et les maladies infectieuses ont cessé d’être la principale cause de mortalité. Ce sont désormais les maladies chroniques et dégénératives qui prédominent. Et c’est l’une des justifications prônées pour la réorganisation de notre système de santé. Ces pathologies nécessitent des modes de prises en charge plus complexes, avec l’intervention de nombreux professionnels de manière coordonnée et sur le long terme. Il s’agit, par exemple, de mieux accompagner les malades chroniques dans leur lieu de vie. C’est ce qu’on appelle le virage ambulatoire : moins de temps passé à l’hôpital, le développement de la chirurgie ambulatoire, une meilleure coordination ville-hôpital, etc. Mais le coronavirus interroge notre système de santé d’une autre manière. C’est une pandémie et nous n’y étions pas préparés.
Cette crise nous invite-t-elle à repenser notre système de santé ? Et si oui comment ?
Depuis une bonne vingtaine d’années, les spécialistes (infectiologues, épidémiologistes, etc.) discutent de la manière dont des maladies émergentes ou la réapparition de maladies infectieuses comme les grippes, le VIH, Ebola remettent en cause le schéma trop simple d’un système totalement réorganisé pour faire face aux maladies chroniques. Un rapport d’information du Sénat de 2012 s’est inquiété aussi de la transition épidémiologique caractérisée par la réémergence de maladies, favorisées notamment par la perte de la biodiversité (voir sur ce point les travaux de Serge Morand). Dans les pays du Sud-est asiatique, particulièrement touchés ces dernières années par des virus de grippe pandémique, on a développé des dispositifs de biosécurité, de surveillance sanitaire qu’il conviendra sans doute de diffuser dans le monde entier.
Quels sont ces dispositifs ?
Pour vous répondre, je citerai l’anthropologue Frédéric Keck , qui travaille depuis plus de 10 ans sur le sujet. « Il s’agit d’abord de stocker des réserves d’antiviraux et de vaccins pour protéger la population contre un nouveau pathogène, indique-t-il. Il s’agit ensuite de rédiger des scénarios permettant de simuler la catastrophe de façon à en limiter les effets. Il s’agit enfin de mettre en place des systèmes d’alerte précoce ». Il parle également des collectifs originaux qui se sont créés dans ces pays et qu’il appelle des « sentinelles des pandémies ». Bref, il faut distinguer deux difficultés : d’une part, un affaiblissement structurel de notre système de santé ; d’autre part, la nécessité de réorienter notre politique de santé publique afin de se préparer aux maladies infectieuses émergentes.
Cette crise souligne également les inégalités sociales de santé. Sont-elles plus fortes que d'habitude ou plus visibles ?
Lors de toute crise, les inégalités sociales jouent à plein. C’est dans ces moments-là que les termes de précarité et de vulnérabilité prennent tout leur sens. Il y a ceux qui ont un emploi protégé, qui peuvent aménager leurs conditions de travail ou les négocier, et ceux qui, parce qu’intérimaires ou indépendants – un statut qui offre bien peu de protections, d’assurances sociales et qu’on nous présente pourtant comme l’avenir de l’emploi –, vivent dans leurs corps les incohérences de la gestion de crise actuelle, dont la plus caricaturale est la double injonction à se confiner et, en même temps, à aller travailler.
Prenons l’exemple du BTP. C'est un secteur où les travailleurs sont sous-protégés et embauchés avec des contrats très peu protecteurs - voire sans contrat (voir Nicolas Jounin, Chantier interdit au public. Enquête parmi les travailleurs du bâtiment, La Découverte, 2008). Où, en temps normal, il est déjà très difficile d’appliquer les règles de sécurité parce que le risque d’être remercié du jour au lendemain pousse les travailleurs à accepter des conditions de travail dangereuses. Alors on imagine mal comment des injonctions à appliquer les gestes barrière peuvent être respectées.
Il en va de même pour le confinement au domicile qui n’a absolument pas le même sens, ni la même portée si l’on vit à cinq dans 30 m², ou si chacun peut s’isoler, préserver son quant à soi et son intimité grâce à l’espace disponible. Les témoignages sont suffisamment nombreux pour en attester. (Relire notre article : Confinés en banlieue lyonnaise, ici on n'a pas de résidence secondaire ou se réfugier). Et les conséquences multiples en ont également été soulignées tant au niveau des conflits intra-familiaux, que de la santé mentale ou de l’accompagnement de la scolarité par les parents. Ces différentes formes d’inégalités sociales face à la crise étant connues, comment le gouvernement en prend-il la mesure ? Ne pas les prendre en compte serait les reproduire.
Les inégalités s’exercent aussi sous le prisme de la rationalité. On a vu des effets de panique engendrés par la crise, avec des rayons vides dans les magasins par exemple... Cette irrationalité touche-t-elle toutes les catégories de la population ?
En sociologie, nous savons qu’il n’y a pas qu’une rationalité, mais plusieurs types de rationalités, liées à son niveau d’information et à sa marge de manœuvre, ainsi qu’aux contraintes auxquelles on doit faire face. Il faut aussi souligner que le comportement des individus est largement indexé sur la confiance placée dans la capacité des institutions à les protéger. Enfin, déclarer que les citoyens qui ne respectent pas le confinement sont des imbéciles, comme l’a fait le ministre de l’Intérieur, ou considérer comme irrationnel de stocker des pâtes ou du papier toilette relève plutôt du jugement de classe que d’une quelconque rationalité supérieure. Rationalité supérieure, dont on aurait la preuve jour après jour dans la gestion de l’épidémie de coronavirus...
Parlez-vous du discours, qui peut sembler parfois contradictoire, de notre gouvernement ?
Comme je le disais auparavant, ce gouvernement a fait, comme le précédent, du calcul de risques, du calcul coût-bénéfice (stockage de masques, de tests…), selon des schémas qu’il faudra sans doute revoir. Le manque de préparation de la France est celui de l’ensemble des pays européens. Les « signaux » liés à l’apparition ou au développement de nouveaux risques sanitaires étaient encore trop faibles vu notre culture de santé publique. En revanche, on peut reprocher au gouvernement d’avoir poursuivi des politiques qui rendent notre système de santé incapable de répondre à tout imprévu, ce qui le rend extrêmement vulnérable.
Et puis, ce que l’on voit clairement, c’est la tension entre des impératifs économiques et des impératifs de santé publique. Cette tension est inhérente à ce type de crise, mais un gouvernement va réaliser des arbitrages différents selon ses orientations politiques, idéologiques. Dans tous les pays, il s’agit de décider à quel moment et jusqu’où le maintien de l’activité économique doit céder le pas face à l’urgence sanitaire. Jour après jour, les gouvernements modifient leurs définitions de ce qu’est une activité essentielle ou non essentielle, en fonction de leur évaluation des risques sanitaires. La définition de ce qui est essentiel est d’ailleurs aussi un objet de luttes politiques. Cela n'existe pas de manière objective.
Je déborde un peu pas rapport à votre question, mais je voudrais souligner qu’en matière de gouvernance de la santé, ou des risques plus généralement, notre société va devoir redéfinir quels risques sont acceptables et ce que nous sommes prêts à sacrifier de nos modes de vie pour affronter les maladies émergentes. Je songe en particulier à nos libertés, à la suite de ce qu’a montré l’historien Jean-Baptiste Fressoz dans son ouvrage « L’apocalypse joyeuse ». Au cours du temps, nous avons perdu conscience des risques liés à nos modes de vie et de production et aussi des réticences morales ou des oppositions sociales qu’ils avaient pu soulever.
Quel regard portez-vous sur la manière dont le gouvernement tente de réguler les pratiques sanitaires auprès des professionnels de santé et des citoyens ?
C’est le « sauve qui peut » dans un système de santé dont la mise en faillite se révèle crûment ces jours-ci ! La médecine libérale est un pilier de notre système de santé français. On a fait le choix politique, décennie après décennie, de laisser aux professionnels la liberté d’installation, de prescription, de tarification. La liberté d’installation s'est traduite par des déserts médicaux. On parle surtout des grandes villes. Mais qu’en est-il aujourd'hui de la prise en charge de l’épidémie dans les déserts médicaux ?
