Un Français sur cinq souffrirait de troubles psychotiques, schizophréniques, autistiques ou de simple dépression. Parmi eux, près de 2,5 millions sont pris en charge en psychiatrie en ambulatoire ou via une hospitalisation. Ils sont environ 24 000 à être suivis par l’Établissement public de santé mentale de l'agglomération lilloise. Quand Emmanuel Macron sonne le début du confinement le 16 mars dernier, le quotidien de ces malades se complique du jour au lendemain. Leurs repères volent en éclats. L’accès à leur traitement psychiatrique, principalement basé sur le lien et la thérapie, se retrouve balayé par le virus.      

Chez les patients psychotiques, il faut particulièrement éviter la rupture de suivi et la réactivation de leur destructivité (isolement délétère, errances, passages à l’acte auto ou hétéro agressifs …). Fin mars, le professeur Frank Bellivier, délégué ministériel à la psychiatrie, prodiguait, dans une interview au Quotidien du médecin, quelques gestes de premier secours : « Faire sortir les patients qui le peuvent et réserver les hospitalisations à ceux qui présentent des états décompensés », tout en mettant l’accent sur l’importance du suivi en ambulatoire

Christian Müller préside la Commission médicale d’un des huit établissements publics de santé mentale de la région, celui de l’agglomération lilloise, et aussi la Conférence nationale des présidents de CME. « En plein confinement, explique-t-il, des patients qui auraient pu venir ne le faisaient pas pour des raisons médicales, mais aussi par peur de se déplacer. Il y a eu une baisse très importante des consultations. Au moins 40 à 50% de l’activité. » Le souci premier des médecins ? Ne pas perdre de vue les patients.

Si peu de personnes ont semblé supporter le confinement, il existe des profils appréciant l’isolement. « Certain patients en Centres médico-psychologiques (CMP) supportent très bien le confinement - voire trop bien car cette coupure de lien social est pathologique, confirme Mathieu Bellahsen, psychiatre à Asnières (Hauts-de-Seine). Quelques-uns avaient honte parce qu’ils étaient à rebours du discours social. Parfois, ça les arrange même qu’on ne vienne pas les chercher... »      

Lorsqu’il se remémore les débuts de la crise sanitaire, Christian Müller s’agace : « On s’est retrouvé pendant plusieurs semaines sans indications particulières, sans consignes et sans recommandations. Pendant un temps très long, nous avons dû faire face à cette absence de soutien. Seuls les « messages rapides » de la Haute autorité de santé ont été rapidement publiés. » Il a donc fallu faire preuve d’initiatives...

⬜ Quelle a été la solution adoptée ?

Pour que les patients gardent un lien avec leur thérapeute durant leur confinement, l’EPSM de l'agglomération lilloise a mis en place une « activité téléphonique proactive ». Comprendre : une campagne systématique d’appels à domicile. Les médecins ont joint leurs patients à partir de leur “file active”, c’est à dire de tous ceux qu’ils voyaient en CMP au moins une fois par an, pour garder le contact avec ceux qui ne venaient plus une fois le confinement ordonné.

À l’EPSM, les patients les moins critiques ont demandé à décaler leurs rendez-vous en juin ou juillet. Au centre Franco Basaglia de Lille, chaque médecin a appelé la vingtaine de patients de sa file active hebdomadaire tout en se réservant le choix d’opérer une consultation physique. « C’était indispensable pour les patients instables ou qui nécessitaient une prescription, explique le psychiatre Frédéric Wizla. Chez les patients, il y a eu beaucoup de contentement de voir qu’on prenait soin d’eux en leur téléphonant. Ce n’était pas vécu de manière intrusive. »

« Au téléphone, la verbalisation est plus abondante que d’habitude »

Au-delà de ce premier coup de fil, certains patients ont bénéficié d’un soutien prolongé par téléphone ou par vidéotransmission via des outils listés par le ministère des Solidarités et de la Santé. Environ deux tiers des consultations physiques d’avant confinement se sont transformés en consultation téléphonique. D’une durée un peu plus courte qu’un entretien en face à face – une quinzaine de minutes contre 20 à 25 minutes –, les entretiens téléphoniques semblent avoir facilité la verbalisation des émotions. « Un patient déprimé a une parole réduite, une tristesse visible physiquement et limite l’accès à la parole, car les choses parlent d’elles-même, indique Frédéric Wizla. Au téléphone, la verbalisation est plus abondante que d’habitude. Des patients m’ont décrit leurs symptômes avec des détails que je n’avais encore jamais entendus. »

Chaque patient s’est vu proposer une séance mensuelle avec son psychiatre et une séance hebdomadaire avec son psychologue. Mais environ 10 % d’entre eux n’ont pas ressenti le besoin d’être appelé. « Des patients qu’on n'a pas vus pendant deux mois, notamment atteints de psychose, se sont isolés avant de réapparaître, poursuit le docteur Wizla. Le besoin de contact s’est fait sentir. La majorité étaient finalement contents de nous donner des nouvelles. » D’autres ont refusé tout contact faute de pouvoir parler à leur aise chez eux ou parce qu’ils préféraient énoncer les choses en vis-à-vis. D’autres encore parce qu’ils voient le téléphone comme un outil diabolique...

Au bout du compte, un dixième des patients est resté injoignable durant le confinement, soit tout de même près de 2 000 personnes pour l’EPSM de l’agglomération lilloise. Pour eux, l’impasse fut totale. « Si les psychiatres avaient reçu des instructions claires de la part de leur patient comme, par exemple, de joindre le médecin traitant en cas de disparition des écrans radar, ils auraient pu tenter de maintenir le lien, souligne Christian Müller. Faute de quoi, il a fallu faire au cas par cas. » C’est-à-dire appeler le médecin traitant ou la famille pour tenter de prendre le pouls de l’état du patient.

⬜ Quels enseignements tirer de l'expérience téléphonique ? 

Lors de la mise en place de l’activité téléphonique, les réactions des patients ont été nombreuses. « En psychiatrie générale, peu ont été satisfaits de cette possibilité, raconte Christian Müller. Ils réclamaient la reprise des activités en présentiel. » Pour le praticien, la dimension thérapeutique ne peut résulter que d’une interaction humaine « à la condition de réunir deux présences physiques dans le même espace ». Exit, donc, le téléphone comme outil thérapeutique à part entière. 

Un sentiment que partage Mathieu Bellahsen : « Le téléphone permet le maintien d’une continuité thérapeutique mais pas un travail d’évaluation de l’état de la personne. » En résumé, pour les patients anciens, l’outil téléphonique ne change pas grand-chose. Mais pour les nouveaux, c’est rédhibitoire. « C’est étrange de parler à quelqu’un qu’on a jamais vu et dont on ne voit pas le regard, poursuit Mathieu Bellahsen. Il est impossible, par exemple, d'interpréter ses silences. Est-ce un silence de gêne, d’élaboration ou qui attend une réponse ? »

« Le téléphone n’empêche pas toujours les passages à l’acte »

Le cumul entre l’urgence du moment - la Covid-19 - et la pathologie ordinaire complexifie les choses. Les patients doivent s’accrocher « le temps que ça se calme » et le téléphone n’empêche pas toujours les passages à l’acte. Une faiblesse que souligne la conférence des CME : « Les plateformes téléphoniques [...] ne peuvent suffire à lutter contre l'isolement à domicile et le risque de décompensation psychiatrique et de désocialisation massive, notamment dans les cas de pathologies psychotiques sévères. »

Si les faiblesses du téléphone sont nombreuses, tout n’est pas à jeter. L’outil a permis de maintenir un fil, d’entretenir la relation thérapeutique. Une partie des malades pourraient bien terminer leur thérapie de cette manière. « Pour certains, oui, la ligne va être un bon accompagnement, estime Mathieu Bellahsen. Le patient doit pouvoir trouver quelle peut être sa guérison. Si cela passe par un coup de fil tous les trois mois, alors tant mieux ! Il faut avant tout que la psychiatrie s’adapte au patient. »

La télépsychiatrie pourrait donc compléter les moyens thérapeutiques mis en œuvre... à condition qu’elle ne justifie pas les suppressions de lits ! Car le présentiel « ne pourra jamais être remplacé par la vidéo ou les rappels téléphoniques », insiste le docteur Müller.