953 millions d'euros TTC et toutes dépenses confondues : c'est, à ce jour, le coût prévisionnel du futur CHU de Nantes. Un peu sous-évalué, sans doute, comme nous l’expliquions dans une précédente enquête et pourtant déjà « absolument colossal, au-delà du rationnel », comme l’estime l'économiste de la santé Frédéric Bizard, qui convoque quelques exemples à l’appui de son raisonnement. « Même avec son très ruineux partenariat public-privé (PPP), le centre hospitalier sud francilien a coûté 640 millions d’euros. Le CHU Paris Nord 700... » Sur le papier, le business plan du CHU de Nantes est, toutefois, millimétré. L'État et l'Agence régionale de Santé (ARS) vont apporter une subvention de 225 millions d’euros, soit un quart de la douloureuse. Normal, commente-t-on au ministère des Solidarités et de la Santé. « La règle se situe plutôt entre 30 et 35 % », développe Yann Bubien, directeur adjoint du cabinet d'Agnès Buzyn.

Bidule Santé FarfouilleLe CHU de Nantes est, certes, dans une situation financière saine : son taux de marge brute non aidée (rentabilité commerciale) était de 7,61 % en 2018, très proche des 8 % préconisés par la Cour des Comptes. Après des années dans le rouge, les comptes de l'établissement sont repassés dans le vert depuis 2011, autorisant a priori l'autofinancement de l'opération (314,6 millions d’euros) et le remboursement des emprunts (414,2 millions d’euros). Cependant, l'économiste Frédéric Bizard n'a pas la même perception du dossier, dont il tient à préciser au préalable qu'il n'est pas un spécialiste : « Chaque projet s'apprécie au regard de l'investissement consenti. L'apport de l'État et de l'ARS, c'est la variable d'ajustement du budget prévisionnel. Si son montant est élevé c'est que l'hôpital s'est engagé dans une dépense supérieure à ce qu'il peut supporter. Or il faut bien avoir conscience que 225 millions d’euros c'est une enveloppe hors norme (à titre de comparaison, le plan de modernisation du CHU de Limoges, qui s’élève à 509,6 millions d’euros, est abondé par l’État à hauteur de 67,5 millions d’euros), qui plus est dans un contexte de baisse de la dépense hospitalière. La vraie question c'est : qu'est-ce qui justifie un tel accompagnement ? Quelles activités nouvelles le CHU de Nantes, déjà reconnu pour son excellence, va pouvoir proposer pour dégager une marge encore plus grande ? »

Faire plus de profit, conséquence obligatoire du transfert

Le prévisionnel est très clair sur ce point : le CHU de Nantes vise un taux de marge brute non aidée de 9,97 % à horizon 2027, soit deux points plus qu'actuellement ! « Il faut bien comprendre que ce projet s'inscrit à l'échelle territoriale, répond Laëtitia Flender, la directrice générale adjointe de l'établissement. C'est le seul CHU entrant dans le cadre des investissements d'avenir (initiative NExT). Pour notre région, il participe également du rebond post-Notre Dame des Landes. L'idée est que l'hôpital public s'organise mieux autour de ce nouveau CHU, comme sait très bien le faire l'hôpital privé, et particulièrement à Nantes. Tout cela doit créer un appel d'air, de l'attractivité et donc une meilleure rentabilité. »

On touche ici au nœud de l'affaire. « L'élément caractéristique et nouveau dans l'univers hospitalier, c'est que la dimension économique est au cœur même des projets, observe le sociologue Olivier Cousin, qui travaille sur les liens entre économie et travail, dans le domaine de la santé notamment. Il y a une lecture médicale des choses, en fonction des besoins, et une lecture économique, au sens de la performance. Les deux ont toujours coexisté. Désormais, elles s'affrontent et la lecture économique est en train de prendre le dessus. On veut des structures qui rapportent . » Quand on doit faire face à une facture d'un milliard d'euros, ne court-on pas le risque d'accentuer le management par les objectifs et de ne mettre l’accent que sur les activités les plus rentables ?       

« C'est en réalisant des économies que l'on parvient à payer la note »

Bidule santé argentLouis Omnès, qui a conduit  le regroupement des hôpitaux parisiens Boucicaut, Broussais et Laennec en un seul établissement, l'Hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP), pointe deux leviers de financement pour accompagner un projet de cette envergure : « Il faut d'abord une politique foncière, donc vendre des terrains. Un autre levier tient au dégagement de gains de productivité sur le fonctionnement du nouvel hôpital. Présenté de façon plus abrupte, on ferme des lits et on supprime des emplois. Lorsqu'on opère un regroupement, on se retrouve avec des emplois doublés, notamment dans les services techniques, administratifs ou logistiques. Il y a donc des suppressions ou des départs à la retraite. A Pompidou, il y a moins d'emplois et de lits que dans les trois précédents établissements cumulés. C’est en réalisant ces économies que l’on parvient à payer la note. »       

Que dit la programmation du futur CHU nantais à ce propos ? Qu'il comptera moins de lits : 1 384 lits contre 1 607 actuellement sur les deux sites cumulés. En revanche, entre la suppression des doublons et la création de nouveaux métiers, le solde des emplois est annoncé positif. On comprend bien qu'on ne défend pas un dossier en communiquant sur des disparitions de postes mais cela ne cache-t-il pas des lendemains difficiles ? Les personnels ont une petite idée de la sauce à laquelle ils pourraient être mangés. « Oui, nous serons plus nombreux dans le futur CHU mais avec une part croissante de contractuels au détriment des titulaires, explique un responsable syndical, qui tient à parler sous le couvert de l'anonymat. Cette tendance n'est pas spécifique à Nantes, elle est nationale. Au sein de notre établissement, nous avons perdu 268 équivalents temps plein non médicaux au cours de ces deux dernières années. Et en huit ans, la masse salariale du CHU de Nantes est passée de 70 à 56 % de son budget. Lors de chaque exercice, on économise 2 millions d’euros de cette manière. Alors Nantes avait besoin d'un nouvel hôpital, c'est vrai, mais nous sommes en total désaccord avec son plan de financement. »

Quid des frais d'équipement ?

Un autre chiffre interpelle dans le dossier nantais. Et pas le moindre. Les 953 millions d’euros de la facture globale se répartissent ainsi : 133 millions de frais d'études et de conception, 492 millions de travaux, 20 millions de provisions pour aléas, 200 millions pour l'actualisation des prix et – c'est là que nous voulons en venir – 108 millions pour le mobilier et les équipements. 108 millions cela représente 11 % du montant global. C'est peu, très peu pour un établissement qui fait sa promotion sur le concept « hôpital du futur ». Prenons l'exemple du nouveau CHU de Montréal (Canada), né de la fusion de l'Hôtel-Dieu, de l'Hôpital Notre-Dame et de l'Hôpital Saint-Luc, dont la surface (220 000 mètres carrés) équivaut à peu de choses près à celle du futur CHU de Nantes (210 000 mètres carrés). La construction du bâtiment a coûté 700 millions de dollars canadiens (468 millions d’euros), somme à laquelle il faut ajouter 40 % pour les équipements. Nantes est plus que loin du compte.

A-t-on sous-évalué cette ligne budgétaire pour ne pas trop effrayer en restant sous le cap symbolique du milliard ? Ou ce projet très contraint, qu'on le veuille ou non, par le choix de son implantation, a-t-il obligé à mettre le paquet sur les travaux ? « Si c'est juste un hôpital cathédrale, on va vite déchanter », prévient Frédéric Bizard. Laëtitia Flender affirme que ce ne sera pas le cas même si elle concède que « s'il on sait faire de la high tech en France on n'en fait, toutefois, pas autant qu'en Amérique du Nord. Mais à ces 108 millions d’euros il convient d'ajouter tous les équipements qui vont être transférés des bâtiments actuels vers le nouveau. Pour le seul secteur biomédical, par exemple, nous investissons chaque année 8 millions. De plus, toute la robotisation des flux logistiques est comptabilisée dans la partie travaux. »

Une chose est certaine : le chantier a été lancé pour le plus grand bonheur de la filière BTP, dont on connaît la puissance. Et on n'est certainement pas à l'abri d'un dérapage comme celui qu’a connu le CHU d'Amiens ou, dans un tout autre domaine, les stades de l'Euro 2016, dans lesquels 2 milliards d'euros ont été investis, et qui, trois ans à peine après leur livraison, s'avèrent surdimensionnés et bien plus coûteux que prévu en exploitation (1). Sauf que la santé c'est autrement plus sérieux que le football ! On laissera le mot de la fin à un proche du dossier qui tient lui aussi à garder l'anonymat : « Le CHU de Nantes ? C’est une affaire très politique. Trop d’ailleurs. On a voulu le gros machin et tout le monde y est allé. Mais un milliard, vous rendez-vous compte ? »       

(1) Sur le sujet, lire la thèse de Jérémy Moulard, intitulée Nouvelle ressource et évolution du business model : une équation à plusieurs inconnues : Le cas des nouveaux stades du football français 

CHU : les enjeux d'un projet pharaonique

La semaine prochaine, retrouvez la suite de notre décryptage du projet de transfert du CHU sur l'île de Nantes. Présenté comme « l'hôpital du futur » depuis son lancement, le futur équipement le sera-t-il vraiment une fois le chantier achevé, en 2026, si tout va bien ?

« Je ne parlerai pas de ce dossier ». « Je ne peux rien vous dire sur ce sujet ». « Dossier trop politique. Je n’en dirai pas plus ». Des semaines d’enquête et une constante : qu’ils soient politiques, médecins, syndicalistes, bien rares sont ceux à accepter de s’exprimer ouvertement sur le futur CHU de Nantes. Des professionnels de santé vont même jusqu’à évoquer une « omerta totale ». La direction du CHU nous a, en revanche, accordé 45 minutes d’entretien.