«C'est le combat de ma vie, mais jusqu’ici je l’ai perdu. » Depuis des années, Bruno Charpiat traque les erreurs médicamenteuses – un fléau méconnu, responsable de plusieurs centaines de morts par an dans les hôpitaux français – et tente de lutter contre.
Il nous reçoit dans son bureau de la pharmacie de l’hôpital de la Croix‐Rousse. « Le message que je porte depuis des décennies ne passe pas. J’arrive à 64 ans et si j’ai décidé de vous parler, c’est pour essayer une autre méthode. L’enjeu est trop grave, on ne peut pas baisser les bras », poursuit le praticien.
Bruno Charpiat exerce comme pharmacien depuis la fin des années 1980 dans l’hôpital de 752 lits du 4e arrondissement de Lyon, établissement des Hospices civils de la ville (HCL). Crâne et barbe rasés de près, blouse blanche à son nom, le praticien est à trois ans de la retraite. Mais il ne faut surtout pas se fier à ses traits tirés de qui n’a que rarement manqué l’aurore. Dans ses baskets, il semble cacher des ressorts.
Une vigueur bienvenue alors qu’aujourd’hui – crise de l’hôpital public oblige – on ne peut, selon lui, plus faire autrement que de « soigner en courant ». Des sprints à réaliser plusieurs fois chaque jour, le tout en évitant de « glisser sur les peaux de bananes », décrit‐il, friand d’images. Lui trouverait autrement plus efficace qu’on commence par laver le plancher. C’est encore une image.
Parce que des décès pourraient être évités, parce qu’il s’agit d’une question de santé publique qui nous concerne tous, parce que le problème est caché depuis trop longtemps dans le brouillard des statistiques hospitalières, la rédaction de Mediacités a exceptionnellement décidé de laisser cet article en accès libre.
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« Le principal coupable, c’est le défaut d’organisation »
En guise d’introduction pour ce qu’il décrit lui‐même comme « le combat d’une vie », Bruno Charpiat relève ses lunettes rondes à écailles sur son front et fait défiler ses « fantômes » sur son ordinateur. C’est ainsi qu’il désigne les cas d’erreurs médicamenteuses qu’il a inventoriés : des problèmes d’étiquetage et de conditionnement aux erreurs lors de la prescription ou de l’administration. Depuis son arrivée à la pharmacie de l’hôpital de la Croix‐Rousse en 1989, il en a recensé par dizaines.
Ici, il exhume une ordonnance de 2012. Elle comporte une erreur de prescription qui aurait pu être lourde de conséquences s’il ne l’avait pas repérée in extremis. Là, il parcourt un signalement adressé en 2020 à l’Agence régionale de santé (ARS). Un patient de 94 ans s’était vu administrer de la morphine à la place de Spasfon… une mésaventure dont il a heureusement réchappé, grâce à l’injection rapide d’un antidote.
Des erreurs parfois fatales
Deux avertissements sans frais. Deux « fantômes » que Bruno Charpiat n’est pas près d’oublier. Il le sait mieux que personne : les conséquences auraient pu être autrement plus dramatiques.
Dans le jargon hospitalier – comme une mise à distance – on ne parle pas d’erreurs médicamenteuses, mais « d’EIGS ». L’acronyme signifie « évènement indésirable grave associé aux soins ». « Grave », puisqu’ils peuvent selon les cas comporter une menace vitale, prolonger le séjour à l’hôpital, conduire à un handicap ou une incapacité irréversible, voire provoquer le décès du patient.
« Dans les hôpitaux, des patients meurent tous les jours des suites d’une erreur, livre gravement Bruno Charpiat. C’est ma hantise au quotidien. Et ce n’est pas la faute des soignants, qui font ce qu’ils peuvent dans des conditions dégradées. C’est trop facile de parler “d’erreurs humaines”, le principal coupable, c’est le défaut d’organisation. »
Des milliers d’erreurs médicamenteuses chaque année
La fréquence des erreurs liées aux soins fait froid dans le dos. Selon la dernière estimation du ministère de la Santé, datée de 2019, on en dénombrerait entre 55 000 et 130 000 chaque année dans les hôpitaux français.
Pourtant, de la même manière que pour le phénomènes des vols, auquel Mediacités a récemment consacré une enquête, les signalements de ces erreurs sont rares : la Haute autorité de santé a recensé seulement 1 216 remontées en 2022…
Ce grand écart révèle autant les lacunes dans l’identification des erreurs que les réticences des soignants à effectuer des signalements. La déclaration de ces événements est pourtant « essentielle pour garantir l’analyse des causes profondes au niveau local et favoriser un retour d’expérience national », détaille l’étude de 2019 du ministère de la Santé.
« Nous sommes des autruches qui mettons la tête dans le sable »
Parmi ces erreurs en santé, combien sont liées aux médicaments ? Impossible à dire. En effet, contrairement à d’autres pays, aucune étude n’a jamais été menée en France pour les comptabiliser. Faute de mieux, il faut alors se contenter de dire qu’il s’en déroule vraisemblablement plusieurs milliers tous les ans.
« Nous sommes des autruches qui mettons la tête dans le sable », s’étrangle le pharmacien hospitalier Etienne Schmitt, l’un des principaux experts français de la question. Dans une tribune qu’il cosigne dans Mediacités, il appelle les autorités sanitaires à « sortir du déni ».
Erreurs médicamenteuses : des pharmaciens appellent les autorités sanitaires à sortir du déni
« Les erreurs médicamenteuses passent le plus souvent inaperçues faute d’enquêtes suffisantes, mais en termes de morts… » Bruno Charpiat s’interrompt. Au lieu de terminer sa phrase, il laisse apparaître sur son écran une photo d’un cimetière militaire où les tombes s’alignent. Une nouvelle image.
Selon le Haut conseil de la santé publique, les erreurs médicales – pas uniquement médicamenteuses – provoqueraient entre 20 000 et 30 000 morts par an. En prenant l’estimation haute, c’est près de dix fois plus que le nombre de personnes décédées dans un accident de la route en 2023 (3 402 personnes).
Pas assez de personnel pour vérifier l’intégralité des prescriptions
Comment expliquer une fréquence d’erreurs aussi élevée ? « Le circuit du médicament [de la prescription à l’administration] n’est pas sous contrôle », assène Etienne Schmitt, auteur d’une thèse sur la question. Ce pharmacien hospitalier, aujourd’hui à la retraite, alerte lui aussi depuis des décennies sur l’insécurité médicamenteuse dans les hôpitaux français. Il figure parmi les mentors de Bruno Charpiat.
Dès l’étape de la prescription, d’importantes lacunes sont à relever. « Le premier job d’un pharmacien, c’est d’analyser les ordonnances, vérifier qu’il n’y a pas de contre‐indications, contrôler les doses et s’assurer qu’il n’y a pas d’interactions néfastes entre médicaments, énumère le pharmacien lyonnais. C’est ce que je fais tous les jours, aux urgences, en pneumologie ou encore en réanimation. Et sur trente prescriptions, il m’arrive d’intervenir vingt fois… Ce n’est pas uniquement pour corriger des erreurs, aussi pour optimiser des traitements, mais tout de même ! C’est dire l’importance d’une seconde lecture. »
« En ville, les pharmaciens d’officines vérifient systématiquement les ordonnances, mais à l’hôpital, il n’y a pas assez de personnel pour le faire », regrette de son côté Ornella Conort, pharmacienne à l’hôpital Cochin à Paris. Dans cet établissement de 900 lits, seules les prescriptions d’une partie des services sont systématiquement relues, l’équivalent de 350 lits.
« Si l’aviation travaillait comme nous le faisons à l’hôpital, il n’y aurait plus de passagers depuis longtemps »
« Faute de moyens suffisants, on privilégie les patients lourds, ceux qui souffrent de maladies chroniques et dont les traitements comprennent souvent plus d’une dizaine de médicaments », ajoute‐t‐elle.
De la même manière, à la Croix‐Rousse comme dans la plupart des hôpitaux français, la relecture des ordonnances n’est pas systématique. Quelle proportion des prescriptions est vérifiée ? Quelles mesures sont prises afin de garantir la sécurité des patients ? Sollicités à plusieurs reprises dans le cadre de cette enquête, les Hospices civils de Lyon n’ont pas donné suite à nos demandes d’entretien.
« Imaginerait‐on qu’on ne contrôle qu’un avion sur trois avant le décollage ? », s’indigne encore Bruno Charpiat dans un parallèle éloquent : « Si l’aviation travaillait comme nous le faisons à l’hôpital, il n’y aurait plus de passagers depuis longtemps. »
Les risques de la distribution globale
D’autant qu’une fois l’étape de la prescription passée, les carences sont tout aussi nombreuses. Dans l’écrasante majorité des hôpitaux français – les HCL ne faisant pas exception –, la distribution des médicaments est dite « globale ». Chaque service dispose de son stock de traitements, renouvelé plusieurs fois par semaine par des préparateurs et préparatrices en pharmacie.
Ce mode de fonctionnement a l’avantage de permettre aux soignants d’avoir toujours sous la main la majorité des médicaments dont leurs patients ont besoin – une nécessité lorsqu’il s’agit de réagir extrêmement rapidement, comme aux urgences ou en réanimation. Mais « cette gestion est source d’erreur, c’est certain », confie Marie‐Thérèse Brandon, ex‐cheffe de service de la pharmacie de l’hôpital de la Croix‐Rousse, avec laquelle Bruno Charpiat a travaillé pendant de longues années. « C’est une organisation de grossiste totalement inadaptée aux médicaments », renchérit Etienne Schmitt.
Mélange dans les flacons de Spasfon
En 2017, à l’hôpital de la Croix‐Rousse, un patient de 44 ans en a fait les frais. L’homme, déjà devenu paraplégique dix ans plus tôt des suites d’une erreur médicamenteuse, est admis aux urgences un soir d’avril avec de fortes douleurs abdominales. Le médecin lui prescrit du Spasfon sous forme injectable. À 23 heures, il reçoit une dose du traitement. Quelques minutes plus tard, ses paramètres vitaux se dégradent, il a grand peine à respirer. Sitôt la réaction anormale identifiée, il est mis sous oxygène. Et tiré d’affaires quelques heures plus tard. Il restera néanmoins à l’hôpital dix jours supplémentaires pour surveillance cardiologique.
La cause de cette grosse frayeur ? Une armoire à pharmacie mal rangée et des ampoules de noradrénaline – un médicament utilisé en réanimation pour traiter les états de chocs – mélangées avec du Spasfon. Le rapport d’incident, dont Bruno Charpiat a lu des extraits à Mediacités, conclut à un « défaut de lecture des ampoules ». Il précise aussi que la noradrénaline, rangée dans le même tiroir que le Spasfon, n’avait rien à y faire. Ce médicament devait théoriquement être placée dans le chariot d’urgence et non dans l’armoire à pharmacie…
« Les infirmières sont souvent soumises aux interruptions de tâches »
Bruno Charpiat précise également que ce soir‐là, quatre lits étaient libres et que « le service n’était pas surchargé ». Dans le rapport, l’IDE responsable de l’erreur – pour infirmier diplômé d’Etat – est décrit comme « pas particulièrement fatigué » et « plutôt reposé ».
« Les infirmières sont souvent soumises aux interruptions de tâches. Elles débutent une action, commencent par exemple à préparer une dose de médicament et un médecin vient leur parler d’un patient ou bien le téléphone sonne. Dans ce contexte, quand elles reprennent leur tâche, elles sont plus susceptibles de faire une erreur », éclaire Véronique Potinet, responsable des urgences à l’hôpital Lyon Sud des HCL. Un état de fait qui plaide pour la préparation des médicaments hors des unités de soin. Nous y reviendrons dans le second volet de notre enquête.
La tragédie de la seconde victime
« Cet accident a très fortement marqué le service, se souvient Sonia Cazaban Mermilliod, qui travaillait aux urgences de la Croix‐Rousse ce soir d’avril. Fort heureusement, l’erreur n’a pas été mortelle, mais on est passé tout proche. Le patient avait une pathologie lourde, il n’était pas en capacité d’alerter », ajoute‐t‐elle. « Par la suite, on a également eu très peur pour la santé psychique du soignant. Il culpabilisait énormément et a dû être arrêté plusieurs semaines. »
« La tragédie de la seconde victime. » C’est ainsi que Bruno Charpiat qualifie cet aspect souvent oublié des erreurs médicamenteuses. « La révision du circuit du médicament a pour but de protéger les patients… mais aussi les soignants », souligne le pharmacien lyonnais.
Si, au lendemain de l’erreur d’avril 2017, toutes les ampoules de noradrénaline ont été retirées des armoires à pharmacie des urgences de la Croix‐Rousse, la menace demeure. « Lors de mes tournées de réapprovisionnement, je remplis les armoires, je vérifie les dates de péremption et qu’il n’y a pas de mélanges. J’en repère encore régulièrement », confie Sophie Valette, préparatrice en pharmacie à l’hôpital de la Croix‐Rousse depuis novembre 2022. À chaque fois, elle les prend en photo. En un an et demi à peine, son téléphone contient déjà des dizaines de clichés.
Le chlorure de potassium, ce serial killer ignoré
Pour Bruno Charpiat, un produit est particulièrement emblématique de l’insécurité médicamenteuse dans les hôpitaux français : le chlorure de potassium (KCl). De la même manière que le sodium ou le magnésium, on en injecte aux patients carencés. Problème : le chlorure de potassium est mortel s’il n’est pas dilué. En outre, il n’est pas détectable par des examens post‐mortem. D’où son utilisation par des meurtriers en quête du « crime parfait »…
Le pharmacien lyonnais, auteur de nombreux articles sur le sujet, parle ainsi du chlorure de potassium comme d’un serial killer. Une simple recherche documentaire permet de comprendre que la formule n’est en rien exagérée. Entre 1997 et aujourd’hui, Mediacités a dénombré onze drames causés par une injection accidentelle de KCl dans les colonnes de la presse locale. En 2012, l’un d’eux avait rencontré un retentissement national : à l’hôpital de Saint‐Malo, la mort de Mathis, 2 ans, des suites d’une surdose de chlorure de potassium. Devant le tribunal correctionnel – comme souvent dans les cas d’erreurs médicales -, seules les responsabilités de la pédiatre et de l’infirmière ont été reconnues. Pas celle de l’hôpital.
Ces « évènements qui ne devraient jamais arriver » qui continuent de se dérouler plusieurs centaines de fois par an
Selon les estimations de Bruno Charpiat publiées dans une étude de 2020, plusieurs centaines d’erreurs d’administration de chlorure de potassium continuent d’avoir lieu en France tous les ans. Selon l’Agence française du médicament (ANSM), 28 « erreurs avérées » ont été signalées entre 2017 et 2020. Celles‐ci ont provoqué trois décès.
À chaque fois, les mêmes causes sont pointées : des confusions avec d’autres ampoules similaires, des erreurs dans le choix du diluant, des erreurs de calcul lors de la préparation de la perfusion.
Depuis 2012 pourtant, les erreurs d’administration de solution concentrée de chlorure de potassium sont considérées par les autorités sanitaires comme « des événements qui ne devraient jamais arriver » (ou “never events” en anglais). De ceux dont la prévention « doit constituer une priorité pour les établissements ».
Malgré les morts, le maintien du statu quo
En 2017, un laboratoire avait lancé la commercialisation de KCl prédilué… mais le produit a été retiré du marché dès 2020, faute de commandes suffisantes… Ainsi, malgré la régularité des erreurs, rien ne semble modifier le statu quo.
Aux HCL, le chlorure de potassium continue de garnir les armoires des services de soin, au grand désespoir de Bruno Charpiat. Seul maigre ajout, une étiquette est désormais systématiquement collée dans le tiroir du KCl : une tête de mort sur fond rouge vif avec la mention « DANGER HYPERTONIQUE ». Comprendre : à diluer impérativement.
Selon l’Agence française du médicament, environ 12 millions d’ampoules de potassium concentré continuent à circuler dans les établissements de santé français. « Il devrait être totalement interdit dans les unités de soin », répète inlassablement Bruno Charpiat. En vain.
« En France, on n’a pas encore franchi le stade de la compréhension alors qu’on devrait être dans la réaction »
« Sur la sécurité du médicament, nous sommes très en retard par rapport à d’autres pays, résume Etienne Schmitt. En France, on n’a pas encore franchi le stade de la compréhension alors qu’on devrait être dans la réaction. »
« Faire des erreurs, ça n’arrive pas qu’aux autres, avertit Sonia Cazaban Mermilliod, ex‐cadre aux urgences de l’hôpital de la Croix‐Rousse entre 2016 et 2021, où elle a travaillé avec Bruno Charpiat. Il est temps de trouver des solutions. » Celles‐ci existent. Elles sont sur le bureau des décideurs hospitaliers depuis des décennies. Nous développerons les raisons de cette inertie dans le second volet de notre enquête, mercredi 1er mai prochain.
Cet article est né de notre appel à témoignages lancé parallèlement à notre enquête consacrée aux vols dans les hôpitaux. Nous y développions notamment les nombreux et réguliers vols de médicaments. Par mail, le pharmacien hospitalier Bruno Charpiat nous confirmait que c’était « open bar » et nous alertait sur un aspect que nous n’aurions pas suspecté : cette désorganisation de la distribution met en danger les patients. S’en sont suivis des dizaines et des dizaines d’échanges ainsi qu’une rencontre à la pharmacie de la Croix‐Rousse le 10 avril dernier pour documenter avec le plus de précision possible cette catastrophe sanitaire méconnue.
Sollicités pour cette enquête, les Hospices civils de Lyon ont choisi de ne pas répondre à nos questions.
Vous êtes arrivé au bout de cet article et nous vous remercions de l’intérêt que vous lui avez porté. Parce que des décès pourraient être évités et qu’il s’agit d’une grave question de santé publique, la rédaction de Mediacités a exceptionnellement décidé de le laisser en accès libre, afin que tout le monde puisse lire ces révélations.
Sachez néanmoins que nos journalistes ne peuvent mener de telles enquêtes que grâce au soutien des abonné(e)s, des lectrices et des lecteurs. Vous pouvez nous aider et participer à la révélation d’informations d’intérêt public en nous faisant un don (défiscalisable).
Votre soutien est indispensable. D’avance, merci.
Bravo pour cet article, qui met en évidence l’importance d’un media comme Mediacités, qui agit comme une oreille attentive et un porte‐voix pour des personnes courageuses comme ce pharmacien, qui osent parler.
Il est grand temps d’arrêter d’appliquer des mesures purement économiques aux établissements et aux écoles et autres services publics essentiels. Il y a beaucoup d’argent public, il faut le mettre au service des besoins les plus fondamentaux, ainsi qu’à la protection de la biosphère, dont nous dépendons tous.
Et Bravo Matthieu pour cette enquête rondement menée.
Merci de mettre en lumière ce problème méconnu et qui illustre malheureusement les pressions multiples qui pénalisent notre système de santé.