Ce lundi 9 juillet, la Cour des comptes épingle sévèrement l'appétit de l'hôpital public pour les consultants des cabinets privés. « Une pratique répandue », écrivent les magistrats qui « ne donn[e] que rarement des résultats à la hauteur des prestations attendues ». Ils pointent des « recommandations anodines » très souvent basées sur des documents et rapports internes fournis par les hôpitaux eux-mêmes. Pire, ils affirment que « le recours trop fréquent aux consultants affaiblit les établissements » et qualifient la régularité des marchés en la matière de « parfois incertaine ». Après avoir révélé en mai dernier l’ampleur du recours aux cabinets d’audit et de conseil des Hospices civils de Lyon (HCL) – plus de 11 millions d’euros en dix ans – Mediacités interroge Frédéric Pierru. Auteur d'un article scientifique sur le sujet (Le Mandarin, le gestionnaire et le consultant, Actes de la recherche en sciences sociales), ce sociologue et chercheur au CNRS décortique ces marchés publics qui posent problème. 

Mediacités : Depuis quand les hôpitaux publics font-ils appel à ces prestataires privés ?

Frédéric Pierru : C’est assez ancien. Au début des années 2000, des cabinets extérieurs intervenaient déjà dans les réformes de l’Etat. Mais, à partir de 2007, la révision générale des politiques publiques  a constitué un tournant. Le phénomène est devenu massif. A l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (APHP), je participais à un groupe, créé par Martin Hirsch [ancien Haut-commissaire dans le gouvernement Fillon, actuel directeur général de l’APHP] dont le but était de réfléchir à la fluidité et au temps de travail dans le milieu hospitalier. Nous avions monté une commission avec des infirmières, des cadres de santé, des médecins. Et puis, un jour, nous avons découvert que Hirsch avait déjà mandaté un cabinet de conseil extérieur… Le rapport était déjà écrit.          

Frédéric Pierru. Photo : capture 28 min.

D’où vient cet appétit pour les cabinets de conseil ?

Une première explication réside dans le fait que les hauts fonctionnaires et les personnes qui officient dans les cabinets de conseil partagent souvent les mêmes études. En plus de l’Ecole nationale d’administration (ENA) et de l’Institut d’études politiques (IEP), il faut désormais passer par un MBA ou une business school [une école de commerce] pour intégrer les hautes sphères de l’Etat. Résultat, la logique business s’est superposée à la logique publique. C’est un phénomène de long terme, renforcé par la crise économique de 2008 qui a imposé une recherche plus féroce de réduction de la dépense publique. La conjonction de ces deux tendances a ouvert la voie à ces cabinets d’audit et de conseil. Et puis il y a aussi, comme toujours, une logique de réseautage : les hauts-fonctionnaires ont des amis placés dans les cabinets de conseil…

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Les réformes hospitalières auraient-elles pu être menées en ne s’appuyant que sur les ressources internes ?

Bien sûr ! Dans ses travaux, le sociologue Philippe Bezès montre que, pendant longtemps, la réforme de l’Etat a été menée par les pouvoirs publics. Puis la logique budgétaire s’est radicalisée. S’est installée cette vision du fonctionnaire conservateur, rétif au changement… C’est vrai dans le monde hospitalier comme pour l’ensemble de la fonction publique. Les décideurs estiment que ce qui est public, c’est mal, et ce qui est privé, c’est bien. Ils vont donc systématiquement faire appel à des cabinets de conseil en lieu et place d’expertises internes. Il y a aujourd’hui une profonde défiance à l’égard des professionnels de terrain.

Les cabinets enregistrent pourtant des déconvenues : Deloitte et PwC ont dû s’acquitter d’ amendes salées  en Espagne et aux Etats-Unis. KPMG est sous le coup d’une enquête après la faillite d’un groupe de BTP qu’ils avaient audité...       

Vos exemples concernent surtout l’audit. Mais dans le conseil, les cabinets ne sont pas inquiétés pour le moment. Ces cabinets vendent les fusions, les mutualisations et les partenariats public-privé [PPP – lire, notamment, notre enquête sur la Cité sanitaire de Saint-Nazaire] comme le summum de l’efficience depuis des années. On commence à réaliser que ces partenariats ont souvent des conséquences financières désastreuses pour les pouvoirs publics. Un rapport de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) de 2011 souligne que les fusions dans le monde hospitalier sont loin d’être toujours efficaces. Un article publié dans la revue The British Medical Journal [revue scientifique médicale britannique] révèle qu’au-delà de 400 lits l’efficience de l’hôpital n’est plus démontrée ; et qu’au-delà de 800 lits de nouveaux coûts apparaissent qui l’emportent sur les bénéfices. Est-ce que cela empêche les décideurs de continuer à vouloir fusionner ? Non.          

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Comment l’expliquez-vous ?

On est dans un phénomène de croyance. On appelle cela la dissonance cognitive. La grande force des cabinets de conseil, c’est de faire croire aux décideurs qu’ils ont des solutions clé en main à leurs problèmes. Une recette managériale a d’autant plus de chance d’avoir du succès qu’elle donne l’espoir de réaliser des économies. Quand on est dans le rouge, avec une injonction de transformation radicale, on prend. D’autant plus que les cabinets se présentent comme des "cost killers" [des "chasseurs" de coûts]. Le milieu du conseil est aussi agité par des modes – cet élément est fondamental. Il y a quelques années, il fallait créer des agences. Depuis quatre ans, on se dit qu’on en a trop créées et qu’il faut les fusionner. C’est exaspérant, car cela donne l’impression que les décideurs ne pensent plus par eux-mêmes.  

Ces cabinets changent-ils la philosophie des institutions pour lesquelles ils interviennent ?  

Oui, et en même temps le changement de philosophie les a précédés. Dès 1990, la logique gestionnaire apparaît dans le monde hospitalier lorsque le diplôme de directeur d’hôpital intègre des disciplines telles que la science économique et la gestion. Puis la loi Bachelot de 2009 entérine le statut de « patron » du directeur d’établissement.

Un patron qui a une marge de manœuvre toute relative…

C’est juste. Car les politiques menées depuis dix ans n’ont qu’une seule logique : la réduction des dépenses publiques. Or pour Bercy, l’autonomie est toujours vue comme un facteur de dépense. Il y a donc une forme de verticalité dans la prise de décision : le ministre exerce son autorité sur la direction générale de l’offre de soins (DGOS) qui exerce la sienne sur le directeur de l’ARS [Agence régionale de santé] qui, lui, exerce son autorité sur le directeur général de la structure hospitalière. Ces gens n’aiment pas la démocratie. Je le dis très sérieusement. Ils considèrent que si on donne la voix au terrain, les dépenses repartiront en flèche. Il y a une tentation autoritaire.

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Dans votre article Le Mandarin, le gestionnaire et le consultant, vous évoquez Didier Guidoni, qui a été directeur qualité aux Hospices civils de Lyon avant d’être embauché par Kurt Salmon, une société de conseil…

C’est une personne intéressante, car elle incarne vraiment ce phénomène de circulation entre les deux mondes. Didier Guidoni a été chargé de mission à l’Agence régionale de l’hospitalisation de Toulouse (ARH, ancêtre de l’Agence régionale de santé) puis a participé à la mise en place de la T2A [la tarification à l’acte, qui régit aujourd’hui les dotations affectées aux hôpitaux]. Cette réforme a quand-même fait plonger dans le rouge les finances des hôpitaux publics. Et juste après, que devient-il ? Il se fait embaucher dans un cabinet privé, Ineum Consulting puis Kurt Salmon, chargé de moderniser l’hôpital et de le rendre plus efficient. De lui faire faire des économies en somme. Puis il entre au ministère d’Agnès Buzyn [actuelle ministre de la Santé] pour réformer le financement du système de santé… qu’il a lui-même contribué à mettre en place.

Qu’est-ce que cela vous inspire ?

Quand on parle de conflit d’intérêts, on stigmatise toujours une personnalité alors que le problème est structurel. Il y a une multiplication de conflits au sommet de l’Etat et les commissions de déontologie n’y changent rien. Quand je préparais l’écriture de mon livre, j’ai rencontré un membre du cabinet de Roselyne Bachelot – dont je préfère taire le nom – qui est parti très peu de temps après travailler chez McKinsey [autre grand cabinet de conseil]. Ce phénomène de circulation tend à fusionner ces deux mondes en un seul.

Observez-vous ce phénomène parmi les directeurs d’hôpitaux ?

Beaucoup moins. Ces transferts sont le fait de profils souvent atypiques, qui sortent du rang. Des gens insatisfaits de leur sort dans la fonction publique ou qui n’ont plus de possibilité d’évolution. Ils savent qu’ils peuvent prétendre à une bonne rémunération dans les cabinets de conseil. Et pour ces cabinets, ils représentent un carnet d’adresses et une expertise à faire valoir. Ce n’est plus le consultant en costume noir et regard bleu acier qui arrive dans les couloirs pour mettre en place un changement, c’est l’ancien directeur de CHU…

Didier Guidoni, des hôpitaux au ministère en passant par les cabinets

Depuis mai 2018, Didier Guidoni s’est mis au service de la ministre de la Santé Agnès Buzyn, au sein d’une « task force » dédiée à la réforme du financement du système de santé. La reconnaissance d’une expertise, résultat d’un parcours qui illustre à merveille « le phénomène de circulation » que décrypte Frédéric Pierru dans notre interview ci-dessus, entre fonction publique hospitalière et cabinets de consultants. Directeur d’audit interne aux Hospices civils de Lyon (HCL) de 1999 à 2002, Didier Guidoni a commencé sa carrière à l’Agence régionale d’hospitalisation de Toulouse (ARH, ancêtre de l’ARS). Un début plutôt ordinaire pour ce diplômé de l’Ecole nationale de santé publique, dont sont issus la plupart des directeurs de CHU et cadres de l’ARS. « C’est quelqu’un de vraiment très charismatique, se souvient un cadre des HCL qui requiert l’anonymat. Il parle énormément, a toujours de nouvelles idées à développer, notamment en termes d’organisation. Il est très innovant mais vend aussi du rêve… Et il le vend cher. »

En 2002, il est nommé au cabinet du ministre de la Santé Jean-François Mattei (au sein du gouvernement Raffarin) en tant que conseiller technique, notamment pour la mise en place de la tarification à l’activité et la rénovation de la gouvernance hospitalière. Deux ans plus tard, en 2004, il s’envole pour le cabinet de conseil Ineum consulting. « Un saut dans l’inconnu, dans tous les sens du terme », lâche-t-il, laconique, par message. Un saut payant : Didier Guidoni est nommé associé au bout de cinq ans. Une très grosse promotion si l’on en croit Sébastien Stenger, enseignant-chercheur à l’Institut supérieur de gestion, qui a intégré un des plus gros cabinets de conseil pour les besoins d’une thèse : « Sur une promotion de cent personnes, un seul deviendra associé. On est coopté par ses pairs, généralement au bout de dix ou quinze ans ». Sur quels critères ? « La performance, reprend Sébastien Stenger. Deviennent associés les consultants ayant développé une expertise particulière dans un domaine ou disposant d’un réseau permettant de fidéliser des clients et de signer des contrats chaque année. »

La démarche de Didier Guidoni heurte certains de ses anciens collègues aux Hospices civils de Lyon : « Ce mélange entre le politique, le public et le privé n’est pas sain. Quand on l’a vu revenir aux HCL en 2009 avec sa casquette privée et remporter un marché public dépassant les 500 000 euros [voir le document ci-dessous] pour Ineum en sa qualité d’associé, on a été stupéfait. Cela pose quand même des questions en termes d’éthique et de déontologie… », désapprouve le cadre des HCL déjà cité.

L'acte d'engagement de 513 000 euros signé par Didier Guidoni, pour le cabinet Ineum, avec les HCL :

Acte HCL-Ineum

Des questions qui braquent l’intéressé. « Je n’ai aucun doute éthique sur mon parcours, répond-t-il à Mediacités. Je n’apprécie guère que vous puissiez suggérer une collusion éventuelle d’intérêts. » Avant de récemment retourner au ministère de la Santé, il fera le voyage inverse en 2015 en quittant l’univers du conseil pour un poste de directeur général adjoint du CHU de Dijon. Nouvelle illustration du « phénomène de circulation ».